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Choosing Wisely®: los cinco procedimientos, pruebas y tratamientos principales relacionados con el cáncer que muchos pacientes no necesitan

Escuche el podcast de Cancer.Net en inglés: Los cinco principales en oncología: qué significa esto para los pacientes, con el Dr. Allen Lichter, adaptado de este contenido.

El diagnóstico y tratamiento del cáncer es un proceso complejo, a menudo repleto de muchas pruebas, procedimientos y tratamientos que pueden no resultarle familiares. Obtener más información acerca de estas pruebas y tratamientos puede ayudarle a comprender qué esperar cuando los reciba, pero ¿cómo sabe cuáles en realidad aumentan su probabilidad de recuperarse del cáncer y de mantener la mejor calidad de vida y cuáles aumentan los efectos secundarios sin mejorar la calidad de vida?

Para ayudar a los pacientes a responder estas preguntas, la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (American Society of Clinical Oncology, ASCO) se unió a la Fundación de la Junta Estadounidense de Medicina Interna (American Board of Internal Medicine, ABIM) y otras ocho sociedades de especialización médica para realizar la campaña Choosing Wisely®. Los objetivos de la campaña son mejorar el valor de la atención médica de cada paciente, lo que significa que los pacientes se sometan a las pruebas, los procedimientos y los tratamientos que más posibilidades tienen de mejorar sus vidas, sin sobrecargarlos con costos innecesarios. Para lograr este objetivo, los expertos en cada campo de la medicina realizaron un análisis atento y eligieron los cinco procedimientos, pruebas y tratamientos principales que se usan incorrectamente o se usan en exceso en cada campo.

Para la oncología, un panel de especialistas revisó atentamente las investigaciones y creó un lista de los “cinco principales” procedimientos, pruebas y tratamientos que a menudo se usan en la atención del cáncer pero que no han demostrado aumentar las probabilidades de recuperación o la calidad de vida de la mayoría de los pacientes. Al evitar estas pruebas, procedimientos y tratamientos, ASCO espera que los pacientes puedan continuar recibiendo atención para el cáncer de alta calidad sin efectos secundarios y costos innecesarios. Este resumen está diseñado para ayudar a los pacientes a conversar con sus médicos sobre el propósito y los objetivos de pruebas y procedimientos específicos para el cáncer con el fin de determinar qué opciones son las indicadas para ellos.

Tema 1: Tratamientos para el cáncer al final de la vida

Antecedentes

La atención del cáncer consiste en uno o más tratamientos para desacelerar, detener o eliminar el cáncer, en combinación con tratamientos para aliviar los síntomas y los efectos secundarios relacionados, lo que se denomina atención paliativa o complementaria. No obstante, para algunas personas, hay un punto en que los tratamientos disponibles no pueden controlar el crecimiento y la diseminación del cáncer. A esto se lo puede denominar cáncer avanzado o terminal. Entonces, el foco principal del tratamiento es controlar los síntomas del cáncer.

El diagnóstico de cáncer avanzado o terminal es muy difícil de escuchar. Algunos pacientes, familias y médicos pueden elegir continuar con el tratamiento para el cáncer con la esperanza de desacelerar su crecimiento, incluso cuando la condición física del paciente ha empeorado significativamente. Sin embargo, en este momento, las investigaciones muestran que los tratamientos adicionales para el cáncer a menudo no ayudan a mejorar la calidad ni la duración de la vida del paciente. Como consecuencia de los efectos secundarios de la quimioterapia, la administración de este tratamiento cuando no es probable que desacelere el crecimiento del cáncer puede en realidad reducir la duración de la vida del paciente e impedir que reciba los beneficios de los cuidados de hospicio (en inglés), que consisten en atención paliativa administrada hacia el final de la vida de una persona.

Es importante tener en cuenta que esto es muy específico para cada tipo de cáncer y situación. Algunos pacientes con un tipo de cáncer que se trata más fácilmente con quimioterapia pueden beneficiarse de un tratamiento para el cáncer aunque estén en la cama la mayor parte del tiempo. Esto no siempre es así para otros tipos de cáncer que han continuado creciendo a pesar de varios tratamientos diferentes.

Recomendación

ASCO recomienda que el tratamiento se concentre en el control de los síntomas de los pacientes con cáncer avanzado o terminal en la siguiente situación:

  • El paciente está tan debilitado por el cáncer que no puede cuidar de sí mismo y necesita quedarse en cama o una silla la mayor parte del día (una medición de esta capacidad se denomina estado funcional). Una buena prueba del estado funcional es si el paciente puede ingresar a la clínica caminando sin ayuda; y
  • No han funcionado los tratamientos previos y no hay opciones de tratamiento estándar adicionales; y
  • El paciente no puede participar en un ensayo clínico (estudio de investigación). Puede ser así porque no hay ensayos clínicos disponibles cuando todos los tratamientos aprobados han fracasado, pero es conveniente preguntarle al médico, ya que se realizan nuevas investigaciones todo el tiempo.

Los pacientes con cáncer avanzado o terminal con más posibilidades de beneficiarse del tratamiento adicional para el cáncer incluyen aquellos cuyas limitaciones físicas se deben a una afección que no es el cáncer y no al dolor ocasionado por el cáncer, o aquellos en cuyo cáncer intervienen factores que lo hacen más tratable, como ciertos cambios genéticos (en inglés).

Para casi todos los pacientes con cáncer sólido común, como cáncer de pulmón, colon o mama, los tratamientos adicionales para el cáncer llegado este punto solamente acrecientan sus síntomas y efectos secundarios sin ofrecer ningún beneficio médico.

Qué significa esto para los pacientes

Si le han diagnosticado cáncer avanzado o terminal, es importante que tenga conversaciones abiertas y sinceras con su médico y equipo de atención médica sobre el pronóstico (probabilidad de recuperación) y los objetivos del tratamiento.

Asegurarse de que una persona con cáncer avanzado o terminal esté físicamente cómoda y que no sienta dolor es sumamente importante. Se recomienda enfáticamente a los pacientes con cáncer que no puede curarse que conversen con sus médicos y obtengan más información sobre los cuidados de hospicio mientras aun se sienten relativamente bien. Cuando planifique la atención para el período final de su vida, usted y su familia deben pensar dónde se sentiría más cómodo: en casa, en el hospital o en un ambiente de hospicio. El cuidado de enfermería y los equipos especiales pueden hacer que permanecer en el hogar sea una alternativa factible para muchas familias.

Preguntas a hacerle a su médico

  • ¿Qué tipo de cáncer tengo?
  • ¿Qué es el estadio? ¿Qué significa esto?
  • ¿Cuál es mi pronóstico?
  • ¿Cuál es el objetivo de continuar el tratamiento? ¿Trata directamente el cáncer o mejora los síntomas, o ambas cosas?
  • ¿Cuál es el costo de continuar el tratamiento?
  • ¿Qué sucederá si no continúo recibiendo tratamiento? ¿Cuál es el pronóstico esperado si decido continuar con el tratamiento para el cáncer?
  • ¿Cómo se pueden controlar los síntomas y los efectos secundarios del cáncer?
  • ¿Qué otras medidas puedo tomar para ayudar a mantener mi calidad de vida?
  • ¿Recomienda conversar con un coordinador de un hospicio?

Más información

Planificación de los cuidados del cáncer avanzado

Atención en la etapa final de la vida (en inglés)

Control de los efectos secundarios

ASCO recomienda la atención paliativa como parte del tratamiento para el cáncer (en inglés)

Tema 2: Pruebas por imágenes para el cáncer de próstata en estadio inicial

Antecedentes

Para muchos tipos de cáncer, especialmente aquellos que probablemente se diseminen por el cuerpo, es importante averiguar si el cáncer se ha diseminado y hacia dónde se ha diseminado. Esto se denomina estadificación. El conocimiento del estadio permite al médico decidir qué tipo de tratamiento es el mejor y puede ayudar a comprender el pronóstico del paciente al momento del diagnóstico. El cáncer de próstata se divide en estadios del I al IV (uno a cuatro). La determinación del estadio para el cáncer de próstata también incluye la medición del nivel de antígeno prostático específico (PSA) en sangre y la determinación del grado, denominada puntuación Gleason. El grado del cáncer es una forma de describir en qué medida las células del cáncer parecen células normales al observarlas con un microscopio; en un grado más bajo las células parecen células normales y en un grado más alto las células se parecen menos a las normales. En el cáncer de próstata, los tumores de menor grado generalmente son mucho menos peligrosos que los tumores de mayor grado. El cáncer de próstata de grado bajo se define como una puntuación Gleason de seis o menos. Obtenga más información detallada sobre la estadificación para el cáncer de próstata.

Si se cree que el cáncer de próstata se ha diseminado, los médicos pueden usar pruebas de diagnóstico, como pruebas por imágenes (pruebas que crean fotografías del interior del cuerpo) para ayudar a averiguar si se ha diseminado el cáncer y en qué parte del cuerpo lo ha hecho. Pueden incluir estudios de tomografía computada (TC o TAC; en inglés) y estudios de tomografía por emisión de positrones (PET; en inglés), así como centellografías óseas para determinar si el cáncer se ha diseminado a los huesos.

Recomendación

ASCO recomienda que no se usen las siguientes pruebas por imágenes para determinar el estadio de un cáncer de bajo grado en personas que también tienen un nivel de PSA inferior a 10 ng/ml:

  • Tomografía computada (TC)
  • Estudio PET
  • Centellografía ósea.

Las investigaciones sobre estas pruebas han demostrado que no ayudan a prolongar la vida porque la mayoría de los tumores de bajo riesgo no se diseminan, de modo que estas pruebas generalmente no son necesarias.

Qué significa esto para los pacientes

Los estudios mediante TC, PET y centellografías óseas pueden ser herramientas útiles en las situaciones adecuadas, por ejemplo, para personas con cáncer de próstata en estadios avanzados en las que es más probable que se haya diseminado, porque pueden mostrar áreas del cuerpo con aspecto anormal que no se pueden ver o palpar. Es importante recordar que no todas las áreas del cuerpo con aspecto anormal son cancerosas. Si se encuentra un área anormal con estas pruebas, a veces es necesario realizar más pruebas para averiguar si realmente es cancerosa. Para personas con cáncer de próstata en estadio temprano de bajo riesgo con pocas probabilidades de haberse diseminado, realizar estas pruebas a veces puede sumar procedimientos extra, más preocupación y mayores costos sin mejorar ni prolongar sus vidas.

Preguntas a hacerle a su médico

  • ¿Qué estadio de cáncer de próstata tengo?
  • ¿Cómo se determina el estadio?
  • ¿Qué pruebas necesito para determinar el estadio?
  • ¿Será necesario realizar pruebas por imágenes? ¿Por qué o por qué no?
  • ¿Qué otra información proporcionarían estas pruebas que pueda ayudar a determinar mis opciones de tratamiento?
  • ¿Cuál es el costo de cada prueba?
  • Si tengo cáncer de próstata de bajo grado con bajo riesgo de diseminación, ¿puede explicarme si la realización de ciertas pruebas por imágenes tiene algún beneficio?

Más información

Guía para el cáncer de próstata

Estadificación (en inglés)

Pruebas y procedimientos

Tema 3: Pruebas por imágenes para el cáncer de mama en estadio inicial

Antecedentes

Para muchos tipos de cáncer, especialmente aquellos que probablemente se diseminen por el cuerpo, es importante averiguar si el cáncer se ha diseminado y hacia dónde se ha diseminado. Esto se denomina estadificación. El conocimiento del estadio permite al médico decidir qué tipo de tratamiento es el mejor y puede ayudar a comprender el pronóstico del paciente cuando se diagnostica el cáncer por primera vez. El cáncer de mama se divide en estadio 0 (cero), que se denomina carcinoma ductal in situ (ductal carcinoma in situ, DCIS) y estadios I a IV (uno a cuatro). Obtenga más información detallada sobre la estadificación para el cáncer de mama.

La determinación del estadio se basa en los síntomas del paciente, un examen físico minucioso, el tamaño del tumor de la mama y los ganglios linfáticos cercanos y algunos análisis de sangre comunes (en inglés). Si se piensa que el cáncer se ha diseminado, los médicos pueden usar pruebas por imágenes (pruebas que crean fotografías del interior del cuerpo) para ayudar a averiguar si se ha diseminado el cáncer y hacia qué parte del cuerpo lo ha hecho. Para el cáncer de mama, estas pueden incluir estudios de tomografía computada (TC o TAC; en inglés) y estudios de tomografía por emisión de positrones (PET; en inglés), así como centellografías óseas para determinar si el cáncer se ha diseminado a los huesos.

Recomendación

ASCO recomienda que no se usen las siguientes pruebas por imágenes para determinar el cáncer de mama DCIS o en estadio I o II cuando no hay signos de que se ha diseminado la enfermedad:

  • Tomografía computada (TC)
  • Estudio PET
  • Centellografía ósea.

El cáncer de mama DCIS y en estadio I o II tiene bajo riesgo de diseminarse fuera de la mama y los ganglios linfáticos cuando se diagnostica. Las investigaciones con estas pruebas han demostrado que a menudo producen un falso positivo (los resultados dicen que hay cáncer cuando no lo hay), exponen a las personas a radiación innecesaria, y no ayudan a prolongar la vida.

Qué significa esto para los pacientes

Los estudios mediante TC, PET y centellografías óseas pueden ser herramientas útiles en las situaciones adecuadas, como en personas con síntomas, hallazgos en exámenes físicos, tamaño del tumor de la mama o los ganglios linfáticos, o resultados de análisis de sangre que sugieren cáncer de mama en estadio avanzado (estadios III y IV). Estas pruebas pueden mostrar áreas con aspecto anormal en partes del cuerpo que en general no pueden verse ni palparse. Es importante recordar que no todas las áreas del cuerpo con aspecto anormal son cancerosas. Sin embargo, cuando hay algo anormal en estas pruebas, es necesario realizar más pruebas para averiguar si es canceroso. Para las personas con cáncer de mama en estadio inicial con pocas probabilidades de haberse diseminado, la realización de estas pruebas a menudo puede sumar procedimientos extra, exposición adicional a radiación, más preocupación y mayores costos sin mejorar el regreso a la vida normal.

Preguntas a hacerle a su médico

  • ¿Qué estadio de cáncer de mama tengo?
  • ¿Cómo se determina el estadio?
  • ¿Qué pruebas necesito para determinar el estadio?
  • ¿Necesito pruebas por imágenes de otras partes del cuerpo que no sean las mamas? ¿Por qué o por qué no?
  • ¿Qué otra información proporcionarían estas pruebas que pueda ayudar a determinar mis opciones de tratamiento?
  • ¿Cuál es el costo de cada prueba?

Más información

Guía para el cáncer de mama

Estadificación (en inglés)

Pruebas y procedimientos

Tema 4: Pruebas de seguimiento mediante marcadores tumorales y estudios por imágenes para personas en tratamiento para el cáncer de mama

Antecedentes

Los marcadores tumorales, también denominados marcadores séricos o biomarcadores, son sustancias que se encuentran en cantidades superiores a las normales en la sangre, la orina o los tejidos del cuerpo de algunas personas con cáncer. En situaciones específicas, las pruebas de marcadores pueden usarse por muchos motivos, entre ellos para evaluar a personas sanas que no tienen síntomas de cáncer, para ayudar a diagnosticar varios tipos de cáncer diferentes, determinar el pronóstico de una persona con cáncer, controlar cómo está funcionando un tratamiento para el cáncer y detectar una recidiva (cáncer que ha regresado después del tratamiento). Sin embargo, muchos marcadores tumorales pueden estar en niveles más altos de lo normal en personas sin cáncer, o una persona con cáncer podría tener bajos niveles de marcadores tumorales. Por esta razón, siempre se usan junto con otras pruebas.

En la atención del cáncer de mama se han usado tres marcadores tumorales --antígeno de cáncer 15-3 (CA 15-3), antígeno de cáncer 27.29 (CA 27.29) y antígeno carcinoembriónico (CEA)-- para ayudar a controlar el cáncer de mama metastásico (enfermedad avanzada), pero estos no han resultado útiles para detectar la recurrencia del cáncer de mama o prolongar la vida en pacientes con cáncer de mama en estadio inicial y que ahora están libres de enfermedad.

Los estudios por imágenes, como TC, PET y centellografías óseas, también se han usado para detectar recidivas del cáncer de mama. Estos estudios pueden resultar útiles para encontrar áreas con cáncer en el cuerpo si la persona tiene síntomas de que el cáncer ha regresado o se ha diseminado. No obstante, el uso de estos estudios para intentar detectar una recidiva temprana en personas que no tienen síntomas no ha demostrado prolongar la vida.

Recomendación

ASCO recomienda que no se usen las siguientes pruebas y estudios por imágenes para detectar recidivas cuando una persona no tenga signos o síntomas de que el cáncer de mama ha regresado:

  • Pruebas de marcadores tumorales CEA, CA 15-3 y CA 27.29
  • Tomografía computada (TC)
  • Estudio PET
  • Centellografía ósea.

Estas pruebas a menudo dan como resultado sobretratamiento y diagnósticos erróneos, lo que incluye una mayor ansiedad, que perjudica significativamente la calidad de vida de una persona. Se recomiendan exámenes físicos regulares y mamografías (en inglés) para detectar la recidiva del cáncer de mama.

Qué significa esto para los pacientes

Como los niveles de marcadores tumorales no pueden usarse por sí solos para diagnosticar una recidiva y los estudios por imágenes a menudo encuentran áreas anormales que no son cáncer, se necesitan más pruebas para cualquier persona que obtenga resultados anormales en estas pruebas. Para muchos pacientes, la espera e incertidumbre que las pruebas adicionales conllevan solamente ocasionan más preocupación. Si está considerando estas pruebas de marcadores tumorales o estudios por imágenes después del tratamiento para el cáncer de mama, converse con su médico acerca de los objetivos de las pruebas y cuál será la mejor manera de controlarle mejor para detectar cualquier posible recidiva como parte de su atención de seguimiento de la supervivencia.

Preguntas a hacerle a su médico

  • Después del tratamiento para el cáncer de mama, ¿qué atención de seguimiento debería recibir?
  • ¿Qué exámenes se necesitarán y con qué frecuencia?
  • ¿Cuáles son los objetivos de cada prueba?
  • ¿Cuáles son los riesgos, los beneficios y el costo de estas pruebas?
  • ¿Qué signos y síntomas debo informarle inmediatamente? ¿Qué debo informar en mis visitas de seguimiento periódicas?

Más información

Qué debe saber: Guía de ASCO para la atención de seguimiento del cáncer de mama

Qué debe saber: Guía de ASCO sobre los marcadores tumorales para el cáncer de mama (en inglés)

Cómo comprender los marcadores tumorales (en inglés)

Guía para el cáncer de mama

Supervivencia

Tema 5: Factores de crecimiento de glóbulos blancos para prevenir infecciones

Antecedentes

Los factores de crecimiento de glóbulos blancos, también denominados factores estimulantes de colonias (colony-stimulating factors, CSF) hematopoyéticos (que promueven la formación de sangre), son proteínas que ayudan al cuerpo a fabricar glóbulos blancos. Los glóbulos blancos ayudan a combatir las infecciones. Muchos tratamientos contra el cáncer, como la quimioterapia, dañan los glóbulos blancos. Esto puede provocar neutropenia, un nivel muy bajo de glóbulos blancos que aumenta el riesgo de infección. Cuando la neutropenia se ve acompañada de fiebre se la denomina neutropenia febril, que puede ser un signo de infección. Las infecciones pueden ser muy graves para personas con cáncer porque estas a menudo no tienen glóbulos blancos suficientes para combatir las infecciones por sí mismas y generalmente necesitarán tratamiento en el hospital con antibióticos. Los CSF aumentan los niveles de glóbulos blancos para ayudar a una persona a evitar infecciones. No obstante, muchos pacientes que reciben quimioterapia no necesitan CSF. Esto es porque la quimioterapia se asocia solamente con neutropenia menos grave, y el riesgo de neutropenia grave puede generalmente predecirse de antemano.

Recomendación

ASCO recomienda que los CSF se usen en las siguientes situaciones:

  • Cuando el riesgo de neutropenia febril por la quimioterapia sea superior al 20 % y no se disponga de otro tratamiento que actúe de la misma forma.
  • Para los pacientes que reciban quimioterapia con menos del 20 % de riesgo de neutropenia febril si el riesgo individual aumenta por la edad, antecedentes médicos u otros motivos relacionados con el cáncer.

Qué significa esto para los pacientes

Es importante que recuerde que la mayoría de los pacientes no necesitan CSF porque los tipos de quimioterapia, en su mayoría, no aumentan el riesgo de neutropenia febril. Al igual que otros medicamentos, los CSF tienen riesgos y beneficios. Si bien reducen las infecciones, implican inyecciones múltiples y tienen efectos secundarios propios. Su riesgo de desarrollar neutropenia febril dependerá del tipo de cáncer que tenga, el tipo y la dosis de quimioterapia, la duración del tratamiento y los antecedentes médicos, la edad y la salud general. Converse con su médico acerca de su riesgo individual de neutropenia febril y cómo prevenir o controlar las infecciones.

Preguntas a hacerle a su médico

  • ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de mi plan de tratamiento?
  • ¿Cuál es mi riesgo de desarrollar bajos niveles de glóbulos blancos? ¿Cuál es mi riesgo de contraer una infección?
  • ¿Cuáles son mis opciones para prevenir y controlar las infecciones?
  • ¿Recomienda medicamentos para aumentar la producción de glóbulos blancos? ¿Por qué o por qué no?
  • ¿Cuáles son los signos y síntomas de una infección? ¿Qué debo informarle inmediatamente?
  • Si desarrollo neutropenia febril, ¿cuáles son las posibles opciones de tratamiento?
  • ¿Cuáles son los riesgos, los beneficios y el costo de cada opción?

Más información

Neutropenia

Infección

Qué debe saber: Guía de ASCO sobre factores de crecimiento de glóbulos blancos (en inglés)

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