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Cáncer de mama

Esta sección ha sido revisada y aprobada por la Junta editorial de Cancer.Net, 1/2013
Tratamiento

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Esta sección describe los tratamientos que son la norma de atención (los mejores tratamientos comprobados disponibles) para este tipo específico de cáncer. Al tomar decisiones relacionadas con el plan de tratamiento, también se aconseja a los pacientes que consideren la opción de participar en estudios clínicos. Un estudio clínico es un estudio de investigación para evaluar si un tratamiento nuevo es seguro, efectivo y posiblemente mejor que un tratamiento estándar. Su médico puede ayudarlo a revisar todas las opciones de tratamiento. Para obtener más información, consulte las secciones Estudios clínicos e Investigaciones actuales.

Panorama general del tratamiento

En la atención del cáncer, a menudo trabajan juntos distintos tipos de médicos para crear un plan de tratamiento integral del paciente que combine distintos tipos de tratamientos. Esto se conoce como equipo multidisciplinario (en inglés).

La biología y el comportamiento del cáncer de mama afectan el tratamiento. Algunos tumores son pequeños pero crecen rápidamente, mientras que otros son grandes y crecen con lentitud. Las opciones y recomendaciones de tratamiento dependen de varios factores, entre ellos:

  • El estadio y el grado del tumor
  • El estado del receptor de hormonas (ER, PR) del tumor y el estado de HER2 (consulte Diagnóstico)
  • La edad de la paciente, su estado de salud general y sus preferencias
  • El estado de la menopausia de la paciente
  • La presencia de mutaciones conocidas en los genes heredados del cáncer de mama (BRCA1 o BRCA2)

Si bien el médico adaptará el tratamiento específicamente para cada paciente y tipo de cáncer de mama, hay algunos pasos generales para tratar el cáncer de mama.

Tanto en el caso de DCIS como en el cáncer de mama invasivo de estadio temprano, los médicos por lo general recomiendan cirugía para extirpar el tumor. A fin de asegurarse de extirpar todo el tumor, el cirujano también extraerá una pequeña área de tejido normal que rodea al tumor. Si bien la cirugía apunta a extraer todo el cáncer visible, pueden quedar células microscópicas, ya sea en la mama o en otra parte. En algunas situaciones, esto significa que se podría necesitar otra cirugía para eliminar las células cancerosas que quedan. Para los tipos de cáncer más grandes o aquellos que crecen más rápidamente, los médicos pueden recomendar el tratamiento con quimioterapia antes de la cirugía (llamada terapia neoadyuvante). La terapia hormonal neoadyuvante también se puede recomendar en otras situaciones específicas.

Después de la cirugía, el siguiente paso en el control del cáncer de mama de estadio temprano consiste en reducir el riesgo de recurrencia y en eliminar cualquier célula cancerosa que haya quedado. Denominamos a esto terapia adyuvante. Las terapias adyuvantes incluyen radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida o terapia hormonal (también llamada terapia endócrina; consulte abajo más información sobre estos tipos de tratamientos). Si se necesita terapia adyuvante depende de la posibilidad de que queden células cancerosas en la mama o en el cuerpo o la posibilidad de que un tratamiento específico funcione para tratar el cáncer. Si bien la terapia adyuvante disminuye el riesgo de recurrencia, no necesariamente lo elimina.

Junto con la determinación del estadio, existen otras herramientas que pueden ayudar a determinar el pronóstico y ayudarlos a usted y a su médico a tomar decisiones acerca de la terapia adyuvante. El sitio web Adjuvant! en línea (www.adjuvantonline.com) es una herramienta a la que su médico puede acceder para interpretar diversos factores para determinar el pronóstico. Este sitio web solo se debe usar con la interpretación de su médico. Además, es posible utilizar otras pruebas que pueden predecir el riesgo de recurrencia para su tumor específico (como Oncotype Dx™ y Mammaprint™; consulte Diagnóstico) para comprender mejor si la quimioterapia puede funcionar.

Cuando no es posible realizar cirugía para extirpar el cáncer, es probable que se utilice quimioterapia, terapia dirigida, radioterapia o terapia hormonal para reducir el cáncer.

El tratamiento del cáncer recurrente y del cáncer metastásico depende de cómo se trató el cáncer en un comienzo y de las características del cáncer antes mencionadas (como los receptores de hormonas ER, PR, HER2 y el estado de Ki67).

A continuación, se presentan descripciones de las opciones de tratamiento más frecuentes para el cáncer de mama. Obtenga más información acerca de cómo tomar decisiones sobre el tratamiento (en inglés).

Cirugía

La cirugía es la extirpación del tumor y el tejido circundante durante una operación. La cirugía también se utiliza para evaluar los ganglios linfáticos cercanos axilares (debajo del brazo). Un oncólogo cirujano es un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer a través de la cirugía. En general, cuanto más pequeño es el tumor, más opciones quirúrgicas tienen los pacientes (en inglés). Los tipos de cirugía incluyen los siguientes:

  • Una tumorectomía consiste en la extirpación del tumor y un pequeño margen de tejido normal “limpio” (sin cáncer) alrededor del tumor. Queda la mayor parte de la mama. En general, para el DCIS y el cáncer invasivo, después de la cirugía, se recomienda radioterapia en el tejido mamario remanente. La tumorectomía también puede llamarse cirugía con conservación de la mama, mastectomía parcial o mastectomía segmental.
  • La mastectomía es la extirpación quirúrgica de toda la mama.

Análisis y extracción del ganglio linfático

Los ganglios linfáticos pueden capturar células cancerosas que se desprendieron del tumor original antes de que fuera extirpado. Es importante determinar si alguno de los ganglios linfáticos cercanos a la mama presenta cáncer.

Biopsia del ganglio linfático centinela. El procedimiento de biopsia del ganglio linfático centinela permite la extirpación de uno o algunos ganglios linfáticos, reservando un procedimiento más grande de disección de los ganglios linfáticos axilares (consulte debajo) para pacientes cuyos ganglios linfáticos centinela presentan cáncer o han tenido evidencia clínica de cáncer en los ganglios linfáticos. El procedimiento en los ganglios linfáticos más pequeños ayuda a los pacientes a reducir el riesgo de linfedema (hinchazón del brazo) y reduce el riesgo del movimiento del brazo y problemas con el rango de movimiento, que son cuestiones de larga duración que pueden afectar seriamente la calidad de vida de una persona. Obtenga más información sobre cómo prevenir el linfedema después del tratamiento del cáncer de mama (en inglés).

En una biopsia del ganglio linfático centinela, el cirujano busca y extirpa el ganglio linfático centinela (en general de uno a tres ganglios) que recibe el drenaje de la mama. Posteriormente, el patólogo examina este ganglio para detectar la presencia de células cancerosas. Para encontrar el ganglio linfático centinela, el cirujano inyecta tinción o un trazador radioactivo en el área del cáncer o circundante al pezón. La tinción o el trazador se traslada a los ganglios linfáticos, llegando primero al ganglio centinela. El cirujano puede encontrar el ganglio cuando cambia de color (si se utiliza tinción) o emite radiación (si se utiliza el trazador).

Las investigaciones han demostrado que, si el ganglio centinela no tiene cáncer, hay una gran probabilidad de que los ganglios linfáticos que quedan tampoco lo tengan y no sea necesaria otra cirugía. Si se observa cáncer en el ganglio linfático centinela, el cirujano podría realizar una disección de los ganglios linfáticos axilares para retirar más ganglios linfáticos y evaluar si presentan cáncer. Esto depende del estadio del cáncer, de las características del tumor y de la cantidad de cáncer que contenga el ganglio linfático centinela. Obtenga más información sobre las recomendaciones de ASCO sobre la biopsia de ganglio linfático centinela (en inglés).

Vaciamiento de ganglios linfáticos axilares. En el vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares, el cirujano extirpa diversos ganglios linfáticos que están debajo del brazo y luego un patólogo los examina para detectar la presencia de células cancerosas. La cantidad de ganglios linfáticos extirpados varía de persona a persona. Las últimas investigaciones han demostrado que es posible que no sea necesario realizar la disección de los ganglios linfáticos axilares en todas las mujeres con cáncer de mama de estadio temprano con cantidades pequeñas de cáncer en los ganglios linfáticos centinela. Las mujeres que se someten a una tumorectomía y a radioterapia y que tienen un tumor más pequeño y no más de dos ganglios linfáticos centinela que presentan cáncer podrían evitar la disección total de los ganglios linfáticos axilares, lo que ayuda a reducir el riesgo de efectos secundarios y no disminuye la supervivencia. Si se detecta cáncer en el ganglio linfático centinela, la necesidad de otras cirugías para extirpar los ganglios linfáticos adicionales varía según la situación específica.

La mayor cantidad de pacientes con cáncer invasivo se someterán a la biopsia de ganglio linfático centinela o al vaciamiento de ganglios linfáticos axilares. Es posible que no se realice una biopsia del ganglio linfático centinela si existe evidencia obvia de cáncer en los ganglios linfáticos antes de la cirugía. En este caso es preferible realizar un vaciamiento total de los ganglios linfáticos axilares. Normalmente, los ganglios linfáticos no se evalúan cuando el cáncer es DCIS, debido a que el riesgo de que el cáncer se haya diseminado es muy bajo. Sin embargo, en pacientes con diagnóstico de DCIS que eligen realizarse o necesitan una mastectomía, el cirujano puede considerar la posibilidad de realizar una biopsia de ganglio centinela. Si se detecta algo de cáncer invasivo con el DCIS en el momento de la mastectomía, lo que puede suceder ocasionalmente, será necesario evaluar los ganglios linfáticos. Una vez extirpado el tejido mamario con una mastectomía, es más difícil encontrar los ganglios linfáticos centinela ya que no es tan evidente dónde inyectar la tinción.

Cirugía reconstructiva (plástica)

Es posible que las mujeres que se someten a una mastectomía deseen contemplar la reconstrucción mamaria, que es la cirugía para reconstruir la mama. La reconstrucción puede realizarse con tejidos de otra parte del cuerpo o con implantes sintéticos. Quizá la mujer pueda realizarse la reconstrucción al mismo tiempo que la mastectomía (reconstrucción inmediata) o más adelante (reconstrucción tardía). Además, la reconstrucción se puede hacer junto con una tumorectomía para mejorar el aspecto de la mama y para lograr la simetría con la otra mama, esto se llama cirugía oncoplástica. Para obtener más información, consulte a su médico. Lea más acerca de la reconstrucción mamaria (en inglés) y qué esperar después de una mastectomía (en inglés).

Prótesis mamarias externas

Una prótesis mamaria externa o molde artificial representa una opción para las mujeres que no planifican hacerse una cirugía reconstructiva o que deciden hacerla más adelante. Las prótesis mamarias pueden ofrecer un calce correcto y una apariencia natural para cada mujer. Lea más acerca de la elección de una prótesis mamaria (en inglés).

Resumen de las opciones de tratamiento quirúrgico

En resumen, las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen:

  • Eliminación del cáncer de la mama: Tumorectomía (mastectomía parcial), casi siempre seguida de radioterapia o mastectomía, con o sin reconstrucción inmediata.
  • Evaluación de ganglios linfáticos: Biopsia del ganglio linfático centinela o vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares.

Se alienta a las mujeres a hablar con sus médicos sobre qué opción quirúrgica es la correcta. La cirugía más agresiva (como la mastectomía) no siempre es más conveniente y puede provocar complicaciones adicionales. La combinación de tumorectomía y radioterapia presenta un riesgo más elevado de que el cáncer reaparezca en la misma mama o cerca de ella y nuevos tumores en la mama pero la supervivencia a largo plazo de las mujeres que eligen la tumorectomía es igual que la de aquellas que se someten a una mastectomía. Lea más acerca de la cirugía para tratar el cáncer.

Radioterapia

La radioterapia es el uso de rayos X u otras partículas con alta potencia para matar las células cancerosas. El médico que se especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer se conoce como radiooncólogo. El tipo más común de tratamiento de radiación se denomina radioterapia de haz externo, que consiste en radiación que se aplica desde una máquina externa al cuerpo. Cuando la radioterapia se administra usando un catéter en el quirófano, se llama braquiterapia. En general, un régimen de radioterapia (plan; ver a continuación) consiste en una cantidad específica de tratamientos que se administran en un plazo de tiempo determinado.

Más comúnmente, la radioterapia se administra luego de una tumorectomía y la posterior quimioterapia adyuvante si así se recomienda. Por lo general, se aplica radioterapia diariamente durante un número determinado de semanas a fin de eliminar las células cancerosas que permanecen cerca del sitio del tumor o en cualquier otra parte de la mama. Esto ayuda a disminuir el riesgo de recurrencia en la mama. De hecho, con la cirugía moderna y la radioterapia, los índices de recurrencia en la mama, pueden ser ahora menores al 5 % en los 10 años posteriores al tratamiento y la supervivencia es, por lo general, la misma con una tumorectomía que con una mastectomía.

La radioterapia adyuvante también se recomienda para algunas mujeres después de la mastectomía según la edad del paciente, el tamaño del tumor, el número de ganglios linfáticos cancerosos debajo del brazo y el ancho del tejido normal circundante al tumor extirpado por el cirujano, los receptores de hormonas ER, PR y el estado de HER2 y otros factores.

La radioterapia neoadyuvante es la radioterapia que se aplica antes de la cirugía para disminuir el tamaño de un tumor grande y facilitar su extirpación, aunque esta estrategia raramente se usa.

La radioterapia puede ocasionar efectos secundarios, lo que incluye fatiga, hinchazón de la mama, enrojecimiento o decoloración o hiperpigmentación de la piel y dolor en la piel donde se aplicó la radiación, algunas veces con ampollas o descamación. En raras ocasiones, la radiación puede afectar una pequeña parte del pulmón y causar neumonitis (inflamación del tejido pulmonar relacionada con la radiación). En el pasado, cuando se utilizaban equipos y técnicas de radioterapia antiguos, las mujeres que recibían tratamiento contra el cáncer de mama del lado izquierdo del cuerpo tenían un leve aumento del riesgo de padecer trastornos cardíacos a largo plazo. Ahora, las técnicas modernas pueden evitar que la mayor parte del corazón sufra daños provocados por los efectos de la radiación.

Se encuentran disponibles varios tipos de radioterapia con programas diferentes (consulte a continuación); hable con su médico sobre las ventajas y desventajas de cada opción.

Programa de radioterapia

La radioterapia estándar después de una tumorectomía es la radioterapia con haz externo aplicada a diario durante cinco días por semana (de lunes a viernes) durante cinco a seis semanas. Este programa generalmente incluye radioterapia en toda la mama las primeras cuatro a cinco semanas, seguida de un tratamiento más focalizado en el sitio del tumor en la mama para los tratamientos restantes.

Esta parte focalizada del tratamiento, llamada refuerzo, se realiza de manera rutinaria para mujeres con cáncer de mama invasivo a fin de reducir el riesgo de una recurrencia en la mama. Las mujeres con DCIS también pueden recibir el refuerzo. Sin embargo, para las mujeres con bajo riesgo de recurrencia, el refuerzo puede ser opcional. Es importante analizar este enfoque de tratamiento con su médico.

Si hay evidencia de cáncer en los ganglios linfáticos axilares, es posible que también se aplique radioterapia en los ganglios linfáticos del cuello o la axila cerca de la mama o la pared torácica. Habitualmente, las pacientes que se someten a una mastectomía no requieren radioterapia. Sin embargo, los médicos aún pueden recomendar la radioterapia después de una mastectomía a las pacientes con tumores más grandes, cáncer en los ganglios linfáticos o para aquellas a quienes se les han extirpado los ganglios linfáticos, el cáncer se ha diseminado a la piel o la pared torácica, así como también otras razones. La radioterapia se aplica en la pared torácica por cinco días (de lunes a viernes) durante cinco a seis semanas.

Se ha observado un interés cada vez mayor en regímenes de radiación más recientes para reducir la duración del tratamiento de seis a siete semanas a períodos de tres o cuatro semanas. En un método (denominado radioterapia hipofraccionada), se aplica en toda la mama una dosis diaria más elevada, para que la duración total del tratamiento se acorte a tres o cuatro semanas. Esto también puede combinarse con una dosis más elevada administrada en el lugar del tumor de la mama, ya sea durante o después de los tratamientos de radiación en toda la mama. Los estudios clínicos han demostrado que estos programas más breves ofrecen una seguridad similar y controlan el cáncer tan bien como los programas más prolongados de radioterapia en pacientes con cáncer de mama con ganglios linfáticos negativos. Estos programas más breves están recibiendo más aceptación en los Estados Unidos para los tipos de cáncer que tienen menor riesgo de recurrencia, y constituyen una forma de mejorar la conveniencia y reducir el tiempo requerido para completar la radioterapia (consulte también radiación parcial de la mama a continuación).

Radiación parcial de la mama

La radiación parcial de la mama (partial breast irradiation, PBI) es aquella que se aplica directamente en el área del tumor, por lo general después de una tumorectomía, y no en toda la mama, como se hace habitualmente con la radioterapia estándar. Al dirigir la radiación al área del tumor en forma más directa, habitualmente se reduce el tiempo que las pacientes deben someterse a radioterapia. Sin embargo, solo algunas pacientes pueden ser aptas para recibir PBI. Aunque los resultados preliminares han sido prometedores, la radiación parcial de la mama todavía se encuentra en etapa de estudio. Es tema de evaluación en un estudio clínico a gran escala realizado en todo el país, y aún están pendientes los resultados de seguridad y eficacia en comparación con la radioterapia estándar. Este estudio ayudará a determinar qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse con PBI.

La PBI puede realizarse con radioterapia con haz externo estándar focalizada en el lugar del que se extirpó el tumor y no en toda la mama, o bien, puede realizarse mediante braquiterapia. La braquiterapia es el uso de catéteres plásticos o una varilla de metal colocada temporariamente en la mama. La braquiterapia de la mama puede implicar tiempos cortos de tratamiento, que oscilan desde una dosis hasta una semana o se puede suministrar como una dosis en el quirófano inmediatamente luego de que se extirpa el tumor. Estas formas de radiación focalizada se utilizan actualmente para pacientes con un tumor más pequeño, menos agresivo y con resultado negativo en ganglios.

Radioterapia de intensidad modulada

La radioterapia de intensidad modulada (intensity-modulated radiation, IMRT) es un método más avanzado para aplicar radioterapia con haz externo en la mama. La intensidad de la radiación dirigida a la mama se modifica para apuntar al tumor con mayor precisión, distribuir de forma uniforme la radiación en toda la mama y evitar el daño en el tejido sano más de lo que permite el tratamiento con radiación tradicional. La IMRT puede reducir la dosis para órganos adyacentes, como el corazón y los pulmones y reducir el riesgo de algunos efectos secundarios inmediatos, como la descamación de la piel durante el tratamiento. Esto puede ser particularmente importante para las mujeres con mamas de tamaño medio a grande, que corren mayor riesgo de sufrir efectos secundarios como quemaduras y descamación, en comparación con las mujeres que tienen mamas más pequeñas. La IMRT también puede ayudar a reducir los efectos a largo plazo en el tejido mamario que eran frecuentes con las técnicas de radiación anteriores, como endurecimiento, hinchazón o decoloración.

Aunque la IMRT tiene menos efectos secundarios a corto plazo, muchos proveedores de seguros pueden no cubrir la IMRT. Antes de comenzar cualquier tratamiento, es importante consultar a la aseguradora para asegurarse de que lo cubra.

Consideraciones sobre la radioterapia adyuvante para pacientes de mayor edad o con tumores pequeños

Estudios recientes han analizado los riesgos de no utilizar radioterapia en mujeres de 70 años o mayores o en aquellas con un tumor de tamaño pequeño. En general, estos estudios demuestran que la radioterapia reduce el riesgo de recurrencia del cáncer de mama en la misma mama, en comparación con ninguna radioterapia, pero no prolonga vidas. Las guías de la Red Nacional Integral sobre el Cáncer (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) siguen recomendando la radioterapia como la opción estándar después de la tumorectomía. Sin embargo, también indican que las mujeres con características especiales del tumor o en situaciones especiales (por ejemplo, tener 70 años o más y padecer otras afecciones que pudieran limitar la expectativa de vida a un plazo de cinco años, un tumor de tamaño pequeño, ninguna evidencia de cáncer en los ganglios linfáticos o márgenes quirúrgicos, y un cáncer positivo para ER) podrían razonablemente optar por no someterse a radioterapia y utilizar solo terapia hormonal (ver abajo) después de la tumorectomía, en caso de estar dispuestas a aceptar un leve aumento en la tasa de riesgo de recurrencia local.

Obtenga más información sobre la radioterapia.

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas, generalmente al inhibir su capacidad para proliferar y dividirse. La quimioterapia sistémica se administra a través del torrente sanguíneo para que alcance las células cancerosas de todo el cuerpo. El profesional que receta este tratamiento es un oncólogo clínico, un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer con medicamentos.

Un régimen de quimioterapia adyuvante (programa) consiste en un programa de tratamiento específico de medicamentos que se administran en intervalos repetidos durante un período de tiempo definido para tratar el cáncer de mama de estadio temprano. La quimioterapia puede administrarse con diversos programas, según lo que haya funcionado mejor en los estudios clínicos para ese tipo de quimioterapia en particular. Se puede administrar una vez por semana, una vez cada dos semanas (esto se denomina “dosis densa”), una vez cada tres semanas e incluso una vez cada cuatro semanas.

La quimioterapia puede administrarse por vía intravenosa (inyectada en una vena) o, en ocasiones, por vía oral (por la boca), y generalmente se administra en ciclos. La quimioterapia puede administrarse antes de la cirugía para reducir el tamaño de un tumor grande y el riesgo de recurrencia (llamada quimioterapia neoadyuvante) o después de la cirugía para reducir el riesgo de recurrencia (llamada terapia adyuvante). La quimioterapia también se administra con frecuencia si el paciente tiene una recurrencia del cáncer de mama metastásico.

Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del paciente y del medicamento y la dosis que se utilicen, pero pueden incluir fatiga, riesgo de infección, caída del cabello, náuseas, vómitos, pérdida del apetito y diarrea. Estos efectos secundarios, muchas veces, se pueden prevenir o controlar durante el tratamiento y, por lo general, desaparecen al finalizar el tratamiento. Rara vez, pueden presentarse efectos secundarios a largo plazo como daño cardíaco, daño en el sistema nervioso o cánceres secundarios.

Un paciente puede recibir un medicamento por vez o combinaciones de diferentes fármacos al mismo tiempo. La investigación ha demostrado que la combinación de ciertos medicamentos a veces es más efectiva que un medicamento solo para el tratamiento adyuvante. Los siguientes medicamentos o combinaciones de medicamentos pueden utilizarse como terapia adyuvante para tratar el cáncer de mama:

  • Ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar)
  • Metotrexato (varias marcas comerciales)
  • Fluorouracilo (5-FU, Adrucil)
  • Doxorrubicina (Adriamycin)
  • Epirrubicina (Ellence)
  • Paclitaxel (Taxol)
  • Docetaxel (Taxotere, Docefrez)
  • CMF (ciclofosfamida, metotrexato y 5-FU)
  • CAF (ciclofosfamida, doxorrubicina y 5-FU)
  • CEF (ciclofosfamida, epirrubicina y 5-FU)
  • EC (epirrubicina y ciclofosfamida)
  • AC (doxorrubicina y ciclofosfamida)
  • TAC (docetaxel, doxorrubicina y ciclofosfamida)
  • AC seguida de T (doxorrubicina y ciclofosfamida, seguida de paclitaxel o docetaxel)
  • TC (docetaxel y ciclofosfamida)

El trastuzumab, una terapia dirigida a HER2 (ver abajo), también puede administrarse con la quimioterapia como tratamiento adyuvante para el cáncer de mama positivo para HER2.

Aparte de los fármacos y las combinaciones de fármacos mencionados arriba, se pueden utilizar los siguientes fármacos para tratar el cáncer de mama recurrente o metastásico, ya sea de forma individual o en combinación:

  • Vinorelbina (Navelbine)
  • Capecitabina (Xeloda)
  • Paclitaxel fijado a proteínas (Abraxane)
  • Doxorrubicina liposomal pegilada (DOXIL, LipoDox)
  • Gemcitabina (Gemzar)
  • Carboplatin (Paraplatin)
  • Cisplatino (Platinol)
  • Ixabepilona (Ixempra)
  • Eribulina (Halaven)

El trastuzumab, el lapatinib y el pertuzumab son terapias dirigidas a HER2 que pueden administrarse con la quimioterapia para el cáncer de mama metastásico positivo para HER2. El bevacizumab (Avastin), un medicamento que bloquea los vasos sanguíneos (llamado antiangiogénico), es otra terapia dirigida que ha sido usada en combinación con quimioterapia para el tratamiento del cáncer de mama metastásico pero ya no se aprueba para el tratamiento de cáncer de mama recurrente (consulte Terapia dirigida, a continuación).

Obtenga más información sobre la quimioterapia y la preparación para el tratamiento (en inglés). Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan constantemente. A menudo, hablar con su médico, enfermero de oncología o farmacéutico es la mejor forma de conocer los medicamentos que le recetaron, qué objetivo tienen y cuáles son los posibles efectos secundarios o las interacciones con otros medicamentos. Obtenga más información sobre sus medicamentos recetados consultando bases de datos de medicamentos en las que puede realizar búsquedas (en inglés).

Terapia dirigida

La terapia dirigida es un tratamiento que apunta a los genes o las proteínas específicos del cáncer, o a las condiciones del tejido que contribuyen al crecimiento y a la supervivencia del cáncer. Este tipo de tratamiento inhibe el crecimiento y la diseminación de las células cancerosas y, a la vez, limita el daño a las células normales.

Estudios recientes demuestran que no todos los tumores tienen los mismos blancos. Para determinar cuál es el tratamiento más efectivo, su médico puede realizar pruebas con el fin de identificar los genes, las proteínas y otros factores en el tumor. Como resultado, los médicos pueden encontrar el tratamiento más eficaz que mejor se adapte a cada paciente, siempre que sea posible. Además, se están realizando muchos estudios de investigación para obtener más información sobre blancos moleculares específicos y tratamientos nuevos dirigidos a ellos. Obtenga más información sobre tratamientos dirigidos.

En este momento, el tipo principal de terapias dirigidas aprobadas para tratar el cáncer de mama son dirigidas al HER2. La terapia dirigida también se utiliza para tratar el cáncer que se ha diseminado a los huesos. Hable con su médico acerca de los posibles efectos secundarios de un medicamento específico y cómo se pueden manejar.

Terapia dirigida a HER2

  • El trastuzumab está aprobado para el tratamiento del cáncer de mama avanzado y como terapia adyuvante para el cáncer de mama positivo para HER2 de estadio temprano. En este momento, el tratamiento recomendado para el cáncer de mama de estadio temprano es un año de trastuzumab. En el caso del cáncer metastásico, el trastuzumab se administra mientras siga funcionando. Los pacientes que reciben trastuzumab tienen un pequeño riesgo (del 2 % al 5 %) de padecer problemas cardíacos. Este riesgo aumenta si un paciente tiene otros factores de riesgo para la enfermedad cardíaca o recibe quimioterapia que también aumenta el riesgo de padecer problemas cardíacos al mismo tiempo. Estos problemas cardíacos no siempre desaparecen, pero generalmente pueden tratarse con medicación.
  • El pertuzumab está aprobado para el tratamiento del cáncer de mama avanzado y se está estudiando como un tratamiento para la enfermedad de estadio temprano. Las investigaciones demuestran que agregar el pertuzumab al trastuzumab y el medicamento de quimioterapia docetaxel para el cáncer de mama avanzado aún no tratado ni con quimioterapia ni con trastuzumab aumenta la efectividad del tratamiento y alarga la vida con pocos efectos secundarios adicionales. Basado en estos datos, la combinación del trastuzumab, el pertuzumab y ya sea el docetaxel o el paclitaxel se han convertido en el estándar de atención para el tratamiento del cáncer de mama avanzado no tratado.
  • El lapatinib habitualmente se utiliza en mujeres con cáncer de mama positivo para HER2 cuando el trastuzumab y el pertuzumab ya no funcionan. La combinación de lapatinib y capecitabina está aprobada para tratar el cáncer de mama positivo para HER2 cuando ya se ha utilizado la quimioterapia con trastuzumab. La combinación de lapatinib y letrozole (Femara) también está aprobada para el tratamiento de cáncer metastásico positivo, tanto para HER2 como para ER. El lapatinib también se encuentra en evaluación para el cáncer de mama de estadio temprano.
  • Se espera que el trastuzumab emtansine (TDM-1) sea aprobado para el tratamiento del cáncer de mama avanzado. Este es una combinación del medicamento trastuzumab asociado con un tipo de quimioterapia. Las investigaciones demuestran que el tratamiento con TDM-1 ocasionó menos efectos secundarios y controló mejor el crecimiento del tumor que la combinación del lapatinib y el medicamento de quimioterapia capecitabina.

Terapia antiangiogénica

La terapia antiangiogénica tiene como objetivo detener la angiogénesis, que es el proceso de formación de vasos sanguíneos nuevos. Dado que un tumor necesita los nutrientes provistos por los vasos sanguíneos para crecer y diseminarse, el objetivo de las terapias antiangiogénicas es hacer “pasar hambre” al tumor.

Un medicamento antiangiogénico llamado bevacizumab se ha utilizado para tratar el cáncer de mama recurrente o metastásico durante muchos años. También se ha combinado con el paclitaxel en mujeres cuyo cáncer se ha diseminado. Debido a que el bevacizumab puede no funcionar bien para todos los tumores, ya no está aprobado por la FDA como un tratamiento para el cáncer de mama. Sin embargo, todavía se utiliza como un tratamiento en Europa. Las investigaciones sobre el bevacizumab para el cáncer de mama se encuentran en curso. Para obtener más información, consulte a su médico. Obtenga más información sobre los medicamentos antiangiogénicos (en inglés).

Terapia dirigida antiosteoclástica (medicamentos que bloquean la destrucción ósea)

  • Los bifosfonatos son fármacos que bloquean las células que causan destrucción ósea (osteoclastos). Los bifosfonatos se suelen utilizar en dosis bajas para prevenir y tratar la osteoporosis (adelgazamiento de los huesos). En pacientes con cáncer de mama que se ha diseminado a los huesos, se ha demostrado que las dosis más elevadas de bifosfonatos reducen los efectos secundarios del cáncer en los huesos, entre ellos, las fracturas óseas (huesos rotos) y el dolor. El pamidronato (Aredia) y el ácido zoledrónico (Zometa) son dos bifosfonatos intravenosos utilizados para tratar la metástasis ósea por cáncer de mama. Estos medicamentos pueden también reducir las recurrencias del cáncer de mama cuando son administrados luego del tratamiento, aunque las investigaciones sobre este uso son contradictorias.
  • El denosumab (Xgeva) es otra terapia dirigida antiosteoclástica, llamada inhibidor del ligando RANK. Estudios recientes han demostrado que el denosumab funciona bien para tratar el cáncer de mama con metástasis ósea y puede ser mejor que los bifosfonatos para controlar los síntomas de la metástasis ósea.

Obtenga más información sobre los medicamentos que bloquean la destrucción ósea (en inglés) y sobre la salud ósea durante el tratamiento (en inglés).

Terapia hormonal

La terapia hormonal es un tratamiento efectivo para la mayoría de los tumores que dan positivo para los receptores de estrógeno o para los receptores de progesterona (ER-positivo o PR-positivo; consulte Diagnóstico), tanto en el cáncer de estadio temprano como en el metastásico. Este tipo de tumor usa hormonas para estimular su crecimiento, Bloquear las hormonas puede ayudar a prevenir una recurrencia del cáncer cuando se administra después de los tratamientos principales (llamada terapia hormonal adyuvante) y a reducir un tumor metastásico. Si un tumor es positivo para el receptor de hormonas, la terapia hormonal adyuvante puede utilizarse sola o después de la quimioterapia.

El tamoxifeno es un medicamento que bloquea el estrógeno e impide su fijación a las células del cáncer de mama. Resulta efectivo para reducir el riesgo de recurrencia en la mama que tenía cáncer, el riesgo de desarrollar cáncer en la otra mama y el riesgo de recurrencia a distancia (metástasis). También está aprobado para reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres con alto riesgo de desarrollar la enfermedad y para la reducción del riesgo de una recurrencia local en mujeres con DCIS que han tenido una tumorectomía.

El tamoxifeno viene en forma de pastillas que se toman diariamente. Los efectos secundarios del tamoxifeno incluyen sofocos; sequedad, secreción o sangrado vaginal; un pequeño aumento del riesgo de cáncer de útero (endometrial) y sarcoma uterino; cataratas y un aumento en el riesgo de coágulos sanguíneos. Sin embargo, el tamoxifeno mejora la salud ósea y los niveles de colesterol y es efectivo para el tratamiento del cáncer tanto en mujeres premenopáusicas como en mujeres posmenopáusicas.

Los inhibidores de la aromatasa (aromatase inhibitor, AI) disminuyen la cantidad de estrógeno producido por los tejidos aparte de los ovarios en las mujeres posmenopáusicas al bloquear la enzima aromatasa, que cambia las débiles hormonas masculinas llamadas andrógenos en estrógenos cuando los ovarios dejaron de producir estrógenos durante la menopausia. Entre estos medicamentos se incluyen el anastrozol (Arimidex), el letrozol (Femara) y el exemestano (Aromasin). Todos los inhibidores de la aromatasa vienen en forma de pastillas que se toman diariamente. Los efectos secundarios de los AI pueden incluir dolor articular y muscular, sofocos, sequedad vaginal, un mayor riesgo de osteoporosis y fracturas, y aumentos en los niveles del colesterol. Las investigaciones demuestran que los tres medicamentos inhibidores de la aromatasa funcionan igual de bien y tienen efectos secundarios similares. Sin embargo, las mujeres que tienen efectos secundarios graves mientras están tomando un AI pueden tener menos efectos secundarios con otro AI por razones poco claras. Las mujeres que no han pasado la menopausia no deben tomar AI ya que no bloquean los efectos de los estrógenos producidos por los ovarios. A menudo, los médicos controlarán los niveles de estrógeno en la sangre en mujeres cuyos períodos han cesado o cuyos períodos cesaron con la quimioterapia para asegurarse de que los ovarios ya no están produciendo esta hormona.

Las mujeres que han pasado por la menopausia y a quienes se les recetó la terapia hormonal tienen varias opciones: tomar tamoxifeno o un AI durante cinco años, comenzar el tratamiento con tamoxifeno durante dos a tres años y luego cambiar a un AI para el resto del período de cinco años, o tomar tamoxifeno durante cinco años y luego cambiar a un AI para lo que se denomina terapia extendida. Las investigaciones recientes sugieren que tomar tamoxifeno por más de cinco años puede reducir aún más el riesgo de recurrencia del cáncer de mama. Obtenga más información sobre las recomendaciones de ASCO acerca de la terapia hormonal en el cáncer de mama positivo para el receptor hormonal (en inglés).

Como se señaló anteriormente, las mujeres premenopáusicas no pueden tomar AI. Las opciones para la terapia hormonal adyuvante incluyen cinco años o más de tamoxifeno, o el cambio a un AI después de que la menopausia comienza. Uno de los tratamientos hormonales más antiguos para el cáncer de mama positivo para el receptor de hormonas es detener la producción de estrógenos en los ovarios (llamado supresión ovárica). Los medicamentos llamados análogos de la hormona liberadora de la gonadotropina u hormona liberadora del luteinizante (GnRH o LHRH) detienen la producción de estrógeno en los ovarios, ocasionando una menopausia temporaria. La goserelina (Zoladex) y el leuprolide (Eligard, Lupron, Viadur) son medicamentos inyectables por vía subcutánea que pueden detener la producción de estrógeno en los ovarios de uno a tres meses. Estos medicamentos pueden ser suministrados solos (menos común), junto con tamoxifeno o en algunas situaciones, incluso con AIs. La extirpación de los ovarios (llamada ooforectomía) o la radioterapia en los ovarios, que son formas permanentes de detener el funcionamiento de los ovarios, también se pueden considerar en determinadas situaciones. La supresión o ablación ovárica también se utiliza en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama metastásico. Obtenga más información sobre la recomendación de ablación ovárica (en inglés).

El tamoxifeno, la supresión ovárica y los AI también se utilizan comúnmente para tratar las recurrencias metastásicas. Además, el fulvestrant (Faslodex) es una terapia hormonal aprobada para pacientes con cáncer metastásico. El fulvestrant es un regulador negativo selectivo de los receptores de estrógenos (selective estrogen receptor downregulator, SERD). A diferencia de las otras terapias hormonales orales utilizadas para tratar el cáncer de mama, el fulvestrant se aplica mensualmente por inyección intramuscular. Más comúnmente, se dan dos inyecciones cada dos semanas por tres dosis, luego continúa mensualmente. Los efectos secundarios del fulvestrant incluyen síntomas menopáusicos, como sofocos y sequedad vaginal.

Cuidados paliativos/atención de apoyo

A menudo, el cáncer y su tratamiento producen síntomas y efectos secundarios. Además del tratamiento para retardar, detener o eliminar el cáncer, un aspecto importante del cuidado de la enfermedad es aliviar los síntomas y los efectos secundarios que tiene la persona. Este enfoque se denomina cuidados paliativos o atención de apoyo, e incluye brindarle apoyo al paciente con sus necesidades físicas, emocionales y sociales.

Los cuidados paliativos o la atención de apoyo pueden ayudar a una persona en cualquier estadio de la enfermedad. A menudo las personas reciben tratamiento para el cáncer y tratamiento para disminuir los efectos secundarios al mismo tiempo. De hecho, los pacientes que reciben ambos suelen tener síntomas menos graves, mejor calidad de vida e informan que están más satisfechos con el tratamiento.

Antes de iniciar el tratamiento, consulte a su equipo de cuidados médicos sobre los posibles efectos secundarios de su plan de tratamiento específico y las opciones de cuidados de apoyo. Además, durante y después del tratamiento, asegúrese de informarle a su médico o a otro integrante del equipo de atención médica si experimenta un problema, para que se lo pueda tratar lo más rápidamente posible. Obtenga más información sobre los cuidados paliativos.

Cáncer de mama recurrente

Una remisión es cuando no se puede detectar cáncer en el cuerpo y no hay síntomas. También se lo puede llamar “sin evidencia de enfermedad” o NED (no evidence of disease).

Una remisión puede ser temporal o permanente. Esta incertidumbre lleva a que muchos supervivientes les preocupe o inquiete que el cáncer regrese. Si bien muchas remisiones después del tratamiento del cáncer de mama de estadio temprano son permanentes, es importante hablar con su médico acerca de la posibilidad de la reaparición del cáncer. Entender el riesgo de recurrencia y las opciones de tratamiento pueden ser de ayuda para sentirse más preparado si el cáncer regresa y lo ayudará a tomar decisiones sobre su tratamiento. Obtenga más información sobre cómo sobrellevar el temor a la recurrencia (en inglés).

Si el cáncer regresa después del tratamiento para la enfermedad de estadio temprano, recibe el nombre de cáncer recurrente. Puede reaparecer en el mismo lugar (llamada una recurrencia local), en la pared torácica o en los ganglios linfáticos debajo del brazo o en el pecho (recurrencia regional) o en otro sitio, incluso en órganos distantes como los huesos, los pulmones, el hígado y el cerebro (recurrencia distante). Una recurrencia local o regional, a menudo, se controla con tratamiento adicional. Una recurrencia metastásica (distante) en general se considera incurable, pero tratable. Algunas pacientes viven años después de una recurrencia metastásica. Consulte abajo más información sobre el cáncer de mama metastásico.

Aparte de las mamografías y las MRI de la mama, los estudios por imágenes de rutina y los análisis de sangre no son una buena forma de detectar la recurrencia del cáncer, y pueden exponer al paciente a riesgos con la realización de pruebas adicionales innecesarias. Generalmente, una recurrencia se detecta cuando una persona tiene síntomas o un hallazgo anormal en el examen físico. Estos síntomas dependen del lugar en el que ha recurrido el cáncer y pueden incluir:

  • Un nódulo bajo el brazo o a lo largo de la pared torácica
  • Dolor que perdura en el tiempo y no se alivia con los medicamentos de venta libre
  • Dolor en los huesos o fracturas, que son signos posibles de una metástasis ósea
  • Dolor de cabeza o convulsiones, posibles signos de metástasis cerebral
  • Tos crónica o dificultad para respirar, lo que puede ser un síntoma de metástasis pulmonar
  • Dolor abdominal o ictericia (color amarillo en la piel y los ojos), que puede asociarse con metástasis hepática

Otros síntomas pueden estar relacionados con la ubicación de las metástasis y pueden incluir cambios en la visión, alteración en los niveles de energía, sensación de malestar, poco apetito y pérdida de peso o fatiga extrema.

Si una mujer tiene una recurrencia, comenzará un ciclo de pruebas para obtener toda la información posible sobre la recurrencia. Con frecuencia, se recomienda una biopsia del tumor de la recurrencia para establecer con certeza el diagnóstico y controlar la presencia de ER, PR y el estado de HER2, ya que es posible que esto haya cambiado desde el momento del diagnóstico original. Después de realizadas las pruebas, usted y su médico conversarán sobre las opciones de tratamiento. A menudo, el plan de tratamiento incluirá las terapias descritas anteriormente (como cirugía, quimioterapia, radioterapia, terapia dirigida o terapia hormonal), pero quizás se combinen de un modo diferente o se administren con otra pauta. Su médico también puede sugerir estudios clínicos que estén evaluando métodos nuevos para tratar este tipo de cáncer recurrente.

El tratamiento del cáncer de mama recurrente depende de los tratamientos previos, del tiempo transcurrido desde el diagnóstico original, de la ubicación de la recurrencia y de las características del tumor (como la presencia de ER, PR y el estado de HER2).

  • Para las mujeres que presentan una recurrencia local en la mama después del tratamiento inicial con tumorectomía y radioterapia adyuvante, el tratamiento recomendado es la mastectomía. En general el cáncer se extirpa completamente con este tratamiento.
  • Para mujeres con recurrencia local o regional en la pared torácica después de una mastectomía inicial, el tratamiento consiste en extirpación quirúrgica de la recurrencia seguida de radioterapia en la pared torácica y los ganglios linfáticos, a menos que ya se haya aplicado radioterapia (habitualmente, no se puede aplicar una dosis total en la misma zona más de una vez).
  • Las mujeres con recurrencias locales o regionales también se pueden beneficiar con una terapia sistémica adicional (en todo el cuerpo), como la terapia hormonal, la quimioterapia y la terapia dirigida, que pueden reducir las probabilidades de una futura recurrencia distante.

Las personas con cáncer recurrente a menudo sienten emociones tales como incredulidad o temor. Se aconseja a los pacientes que hablen con su equipo de atención médica respecto de estos sentimientos y consulten acerca de servicios de apoyo que los ayuden a sobrellevar la situación. Obtenga más información sobre cómo afrontar la recurrencia del cáncer (en inglés).

El cáncer de mama metastásico

Si el cáncer se ha diseminado a otro lugar del cuerpo o si presenta recurrencia en un lugar distante, se lo llama cáncer metastásico o cáncer metastásico recurrente. Se aconseja a las pacientes con este diagnóstico que hablen con médicos experimentados en el tratamiento de este estadio del cáncer, puesto que quizás haya diferentes opiniones respecto del mejor plan de tratamiento. Obtenga más información sobre la búsqueda de una segunda opinión (en inglés) antes de comenzar el tratamiento, a fin de estar tranquilo con el plan de tratamiento elegido. Este análisis puede incluir los estudios clínicos que evalúen nuevos tratamientos.

Su equipo de cuidados médicos puede recomendar un plan de tratamiento que incluya una combinación de terapias sistémicas, como la quimioterapia, la terapia hormonal y las terapias dirigidas. La radioterapia y la cirugía pueden usarse en ciertas situaciones para mujeres con recurrencia metastásica distante. Los cuidados de apoyo también serán importantes para ayudar a aliviar los síntomas y los efectos secundarios. Por ejemplo, la radioterapia se utiliza a menudo para tratar metástasis óseas dolorosas.

Para muchos pacientes, recibir un diagnóstico de cáncer metastásico puede ser muy estresante y, a veces, difícil de soportar. Se les recomienda a los pacientes y a sus familias que hablen acerca de cómo se sienten, con los médicos, los enfermeros, los trabajadores sociales u otros integrantes del equipo de atención médica. También puede ser útil hablar con otros pacientes, lo que incluye hacerlo a través de un grupo de apoyo.

Si el tratamiento fracasa

La recuperación del cáncer no siempre es posible. Si el tratamiento no es satisfactorio, la enfermedad se puede denominar cáncer en etapa avanzada o terminal.

Este diagnóstico es estresante, y para muchas personas, es difícil hablar sobre este tema. Sin embargo, es importante que mantenga conversaciones abiertas y sinceras con su médico y el equipo de atención médica a fin de expresar sus sentimientos, preferencias e inquietudes. La función del equipo de atención médica es ayudar, y muchos de sus integrantes tienen habilidades, experiencia y conocimientos especiales para brindar apoyo a los pacientes y sus familiares. Asegurarse de que una persona esté físicamente cómoda y que no sienta dolor es sumamente importante.

Los cuidados paliativos brindados hacia el final de la vida de una persona se denominan cuidados para enfermos terminales (en inglés). Se les recomienda a usted y a su familia que piensen acerca de dónde usted estaría más cómodo: en su hogar, en el hospital o en un centro destinado a enfermos terminales. El cuidado de enfermería y los equipos especiales pueden hacer que permanecer en el hogar sea una alternativa factible y más deseable para muchas familias. Obtenga más información sobre la planificación de los cuidados del cáncer en etapa avanzada.

Después de la muerte de un ser querido, muchas personas necesitan apoyo para ayudarlas a sobrellevar la pérdida. Obtenga más información sobre el duelo y el pesar por la pérdida de un ser querido (en inglés).

Obtenga más información sobre los términos frecuentes utilizados durante el tratamiento del cáncer.

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