La Ley de Cuidado de Salud Asequible y el cáncer

Aprobado por la Junta Editorial de Cancer.Net, 06/2015

En marzo de 2010, se promulgó la Ley de Protección al Paciente y de Cuidado de Salud Asequible, a menudo llamada reforma de atención médica, que modifica varias normas concernientes a la cobertura del seguro de atención médica en los Estados Unidos. Para las personas con cáncer, esta ley abarca áreas relacionadas tanto con el costo de la atención médica como con el acceso a ella. A continuación se incluye un resumen de los puntos destacados de la ley.

Esta lista no está destinada a ser un resumen completo de la ley. En su lugar, brinda una descripción general de las áreas de salud más importantes que se relacionan con el costo y acceso a la atención del cáncer. Puede conocer más detalles en el sitio web del gobierno federal, www.CuidadoDeSalud.gov.

Reforma general del seguro de salud

  • Se les prohíbe a los planes de salud privados poner un límite de por vida (llamado “tope”) sobre el valor en dólares de la cobertura de una persona. Esto significa que una compañía de seguro no puede negarse a cubrir la atención médica de una persona por el resto de su vida una vez que se alcanza un monto de dólares específico.
  • La ley prohíbe a los planes nuevos y los planes grupales existentes poner límites anuales en dólares a la mayoría de los beneficios cubiertos. Esto significa que las compañías de seguros no pueden negarse a pagar la atención después de que usted haya alcanzado un monto en dólares específico para ese año para cualquier beneficio que esté cubierto. Usted sí podría ser responsable de pagar los beneficios que no están cubiertos en su plan.
  • Las aseguradoras no pueden retirar la cobertura excepto en casos de fraude. Antes, las compañías de seguros podían cancelar la cobertura por un error o alguna otra equivocación técnica en la solicitud de seguro presentada por un paciente. Ahora esta práctica es ilegal.
  • Los planes de seguro que ofrecen cobertura para dependientes ahora tienen la obligación de ampliar la cobertura para incluir a los hijos hasta los 26 años.
  • Las aseguradoras no pueden negar la cobertura para enfermedades preexistentes, a menos que sean planes de salud individuales con derechos adquiridos.
  • En el mercado individual y de grupos pequeños, la ley elimina la capacidad de las compañías de seguros de cobrar tarifas más altas porque el paciente es hombre o mujer o porque tiene una afección médica específica.
  • Para los planes que comenzaron el 1 de enero de 2014 o después de esta fecha, los períodos de espera para la cobertura mayores de 90 días quedan prohibidos para los planes de salud grupales.

Para personas sin seguro de salud

  • La mayoría de los ciudadanos estadounidenses y residentes legales actualmente están obligados a tener un seguro de salud. En 2014 comenzaron las sanciones para personas que podían pagar un seguro de salud pero decidieron no hacerlo. Las excepciones al requisito de obtener seguro de salud que puede otorgarse incluyen:
    • Las personas sin seguro pueden adquirirlo en el mercado de seguros de salud (intercambios de seguro). Estos intercambios pueden ayudar a las personas y pequeñas empresas con la compra de la cobertura. Hay primas y créditos de costos compartidos disponibles para personas y familias que ganen hasta el 400% del nivel de pobreza federal (en 2015, las cantidades son $46,680 para individuos y $95,400 para una familia de cuatro integrantes). Las personas pueden encontrar información sobre sus opciones de seguro de salud en un formato estandarizado en HealthCare.gov.
    • En 2012, la Corte Suprema de los Estados Unidos descartó que un estado tenga la opción de ampliar la cobertura de Medicaid a adultos menores de 65 años, con ingresos de hasta el 133% del nivel de pobreza federal y que no sean elegibles para Medicare de alguna otra manera. (En 2015, este monto es de aproximadamente $16,243 para un individuo y $33,465 para una familia de cuatro integrantes).
    • la persona tiene dificultades financieras;
    • la persona tiene objeciones religiosas;
    • la persona es miembro de una tribu de reconocimiento federal o es elegible para servicios a través de un proveedor de servicios médicos para indígenas americanos;
    • la persona no ha tenido seguro durante no más de dos años;
    • la persona está en prisión;
    • la opción de plan de costo más bajo supera el 8.05 % de su ingreso;
    • la persona tiene un ingreso por debajo del umbral de declaración de impuestos.

Eliminación de copagos para servicios de prevención

Para aumentar el acceso y uso de pruebas y servicios que pueden reducir el riesgo de cáncer de una persona, la Ley de Cuidado Asequible requiere que ciertos servicios preventivos recomendados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (U.S. Preventive Services Task Force,  USPSTF) sean proporcionados sin costos compartidos del paciente por planes de seguro de salud privado. Estos servicios incluyen, a modo de ejemplo:

  • Exámenes de detección de cáncer colorrectal para personas entre 50 y 75 años de edad
  • Mamografías para mujeres mayores de 40 años, cada uno a dos años. También se cubren otros servicios para prevenir el cáncer de mama, que incluyen una derivación para asesoramiento genético y una charla sobre quimioprevención para algunas mujeres que tienen mayor riesgo.
  • Pruebas de Papanicolaou periódicas para detectar el cáncer de cuello uterino y vacuna contra el virus del papiloma humano (Human Papillomavirus, HPV) que puede prevenir este tipo de cáncer.
  • Intervenciones para dejar el consumo de tabaco, como asesoramiento o algunos tipos de medicamentos para ayudar a las personas a dejar de fumar.

Ya no se requiere ningún copago para los servicios de prevención cubiertos por Medicare recomendados por el USPSTF con un grado de “A” o “B”.

Apelación de resoluciones del plan médico

A partir de los años del plan que comenzaron el 1 de julio de 2011, las compañías de seguros que nieguen el pago de un tratamiento o servicio deben realizar apelaciones internas, a solicitud del paciente, dentro de plazos específicos:

  • 72 horas después de recibir una apelación para atención médica urgente;
  • 30 días para atención médica no urgente que aún no ha recibido;
  • 60 días para servicios que ya ha recibido.

Si luego de la apelación interna se le sigue negando la cobertura, usted tiene derecho a solicitar una revisión externa independiente. Si la revisión externa revoca la negación de servicios, su compañía de seguros debe cubrir el pago o los servicios solicitados en su reclamación.

Para personas que participan en estudios clínicos

Para los planes que comenzaron el 1 de enero de 2014 o después de esta fecha, las compañías aseguradoras no podrán limitar ni cancelar la cobertura para una persona que decida participar en un estudio clínico. Los planes de salud con derechos adquiridos no están obligados a cumplir con este requisito. Esto se aplica a los estudios clínicos para el tratamiento del cáncer, además de otras enfermedades que ponen en riesgo la vida.

Más información

Seguro de salud

Prevención y vida saludable

Estudios clínicos

Cobertura de seguro de salud de los estudios clínicos

Recursos adicionales

www.CuidadoDeSalud.gov

Información para el consumidor del USPSTF (en inglés)