Linfoma no Hodgkin: Subtipos de LNH

Aprobado por la Junta Editorial de Cancer.Net, 12/2016

EN ESTA PÁGINA: encontrará descripciones de los tipos y subtipos más frecuentes de LNH, así como información sobre cómo se puede tratar cada uno de ellos. Para ver otras páginas, use el menú.

Existen diversos tipos y subtipos de LNH. Es muy importante conocer el tipo y el subtipo que se han diagnosticado. A continuación, se incluyen los tipos y los subtipos más frecuentes, además de información sobre cómo se puede tratar cada uno. Para obtener más datos sobre la información del tratamiento que aquí se describe, consulte la sección Opciones de tratamiento.

Tipos de LNH

Primero, el médico determinará el tipo de célula inicial del linfoma y clasificará la enfermedad en 1 de los 3 grupos principales:

  • Linfoma de células B. Aproximadamente el 90 % de las personas de los países occidentales con linfoma tienen linfoma de células B.

  • Linfoma de células T. Aproximadamente el 10 % de las personas con linfoma tienen linfoma de células T. Estos linfomas son más frecuentes en los países asiáticos.

  • Linfoma de células NK. Menos del 1 % de las personas con linfoma tienen linfoma de células NK.

El LNH se describe también por la rapidez con la que el cáncer crece: “indolente” o “agresivo”. En los adultos, el LNH de grado indolente y agresivo aparecen con la misma frecuencia. En los niños, es más frecuente el LNH agresivo.

  • LNH indolente. Estos tipos de linfoma crecen lentamente. Como resultado, las personas con LNH indolente pueden no necesitar iniciar un tratamiento cuando se lo diagnostica por primera vez. Quedan bajo una cuidadosa supervisión y comienzan el tratamiento solo cuando desarrollan síntomas o la enfermedad empieza a cambiar. Esto se denomina espera vigilante.

    Cuando el linfoma indolente se localiza solo en 1 o 2 áreas adyacentes, se denomina enfermedad localizada (estadios I y II; consulte la sección Estadios). En el caso de las personas con enfermedad localizada, la radioterapia puede eliminar el LNH. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con LNH indolente presentan enfermedad en estadio III o IV en el momento del diagnóstico. Existen muchos tratamientos eficaces para estos estadios de LNH indolente. No obstante, este puede regresar meses o años después de la finalización del tratamiento y requerir de más tratamiento.

  • LNH agresivo. Estos tipos de linfoma pueden desarrollarse rápidamente y el tratamiento, generalmente, se inicia de inmediato. Estos tipos de linfoma generalmente requieren una quimioterapia más intensiva. El médico puede recomendar radioterapia además de la quimioterapia, especialmente en pacientes con un estadio limitado de la enfermedad (estadio I o II). Se pueden curar muchas formas de linfoma agresivo con un tratamiento efectivo.

Algunos subtipos de linfoma no pueden clasificarse fácilmente como indolentes o agresivos. Por ejemplo, el linfoma de células del manto (consulte más abajo) tiene características de LNH tanto indolente como agresivo.

Subtipos de LNH

Además de determinar si el LNH es indolente o agresivo, y si el linfoma es de células B, células T o células NK, es muy importante establecer el subtipo de LNH, puesto que cada uno de ellos puede comportarse de forma diferente y requerir de distintos tratamientos. Existen más de 60 subtipos de LNH, aunque una serie de estos son bastante raros. Los subtipos más frecuentes se describen a continuación, junto con cierta información básica sobre diferentes tratamientos. Obtenga más información en la sección Opciones de tratamiento.

Puede ser difícil distinguir entre los diferentes subtipos de LNH y esto requiere del accionar de patólogos o hematopatólogos expertos en el diagnóstico del linfoma. Estos especialistas usan técnicas sofisticadas y trabajan en estrecha colaboración con oncólogos experimentados. El diagnóstico se basa en el aspecto que tiene el linfoma cuando se observa en el microscopio. Los médicos confirman el diagnóstico con la información adicional que se obtiene de otras pruebas, entre ellas las pruebas del material genético de las células del linfoma. Para obtener más información sobre este proceso, consulte la sección Diagnóstico.

Subtipos de linfoma de células B

Los subtipos más frecuentes de linfomas de células B son los siguientes:

  • Linfoma de células B grandes difusas (diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL). Esta es la forma más frecuente de linfoma. Aproximadamente el 30 % de los casos de LNH en los Estados Unidos es de este tipo. Es una forma agresiva de LNH que involucra otros órganos además de los ganglios linfáticos, aproximadamente el 40 % de las veces. Alrededor de 2 de cada 3 personas con DLBCL se curan con quimioterapia administrada en combinación con rituximab (Rituxan). En algunos pacientes, también se utiliza la radioterapia, especialmente si el linfoma se encuentra en un área limitada. Es posible que el médico le controle el líquido que rodea el cerebro, denominado líquido cefalorraquídeo (LCR), en determinados casos durante el diagnóstico y los tratamientos recomendados a fin de impedir que el linfoma llegue hasta el cerebro, lo que se denomina profilaxis del sistema nervioso central (SNC). Sin embargo, la mayoría de los pacientes no necesitan este tipo de tratamiento.Las investigaciones recientes muestran que hay diferentes tipos de DLBCL, conocidos como centro germinal y centro no germinal. Estudios de investigación, denominados ensayos clínicos, siguen analizando si los pacientes deberían recibir diferentes tipos de tratamiento para estos diferentes tipos de DLBCL.

  • Linfoma folicular. Esta es la segunda forma de linfoma más frecuente en los Estados Unidos y Europa. Aproximadamente el 20 % de las personas con LNH tienen este subtipo. La mayoría de las veces comienza en los ganglios linfáticos, a menudo es indolente y crece muy lentamente. No existe una cura conocida. Sin embargo, estudios recientes demuestran que más del 85 % de los pacientes viven durante, al menos, 5 años después de haber recibido el diagnóstico de linfoma folicular. Además, se calcula que el 50 % de los pacientes vive más de 12 años. Los pacientes con linfoma folicular pueden ser tratados con una combinación de quimioterapia; anticuerpos monoclonales, un tipo de terapia dirigida; y/o radioterapia. O bien, se les puede hacer un seguimiento atento con espera vigilante y comenzar el tratamiento solamente cuando aparezcan los síntomas.

    Ensayos clínicos recientes sugieren que los pacientes con linfoma folicular han vivido más tiempo durante las últimas décadas. Las investigaciones demuestran que medicamentos como la bendamustina (Treanda) y la lenalidomida (Revlimid), por lo general en combinación con el rituximab, son eficaces para este subtipo. Se están evaluando muchos fármacos nuevos para ser usados como parte del tratamiento de primera línea para el linfoma folicular.

    Con el transcurso del tiempo, el linfoma folicular puede transformarse en DLBCL (consulte más arriba), lo cual requerirá de un tratamiento más agresivo. Esto se denomina transformación. Es posible que el trasplante de células madre, las terapias con células T con receptores de antígenos quiméricos (chimeric antigen receptor, CAR) y los tratamientos con anticuerpos monoclonales también constituyan opciones de tratamiento disponibles, por lo general como parte de ensayos clínicos.

    La radioterapia localizada es, a menudo, una opción de tratamiento frecuente para la enfermedad de estadio temprano (estadios I y II), pero puede combinarse con otros tratamientos.

  • Linfoma de células del manto. Aproximadamente entre el 5 % y el 7 % de las personas con LNH tienen linfoma de células del manto. Aparece con mayor frecuencia en personas mayores de 60 años, y es mucho más frecuente en hombres que en mujeres. En general, compromete la médula ósea, los ganglios linfáticos, el bazo y el aparato digestivo, que incluye el esófago, el estómago y los intestinos. El linfoma de células del manto se identifica por la presencia de una proteína denominada ciclina D1 o por un cambio genético en las células del linfoma que afecta los cromosomas 11 y 14. Algunos pacientes tienen una forma de la enfermedad de crecimiento más lento que se puede tratar como el linfoma folicular (consulte más arriba).

    El primer enfoque para tratar un linfoma de células del manto consiste en usar una combinación de quimioterapia con un anticuerpo monoclonal. La mayoría de las personas que padecen de linfoma de células del manto presentarán una reaparición de la enfermedad tras la finalización de la quimioterapia. Como consecuencia, los médicos ofrecen a algunos pacientes quimioterapia en dosis altas seguida de trasplante de células madre autólogas al final del tratamiento con quimioterapia inicial; a menudo, luego del trasplante se proporciona terapia de mantenimiento (en inglés) con el anticuerpo monoclonal rituximab. Los médicos pueden ofrecer terapia de mantenimiento con rituximab u otro anticuerpo monoclonal a los pacientes a los que no se les ofrece un trasplante de células madre. Es posible que los pacientes también necesiten radioterapia para manejar los síntomas locales.

    Si la quimioterapia no funciona, existen diferentes opiniones acerca de la mejor forma de tratar el linfoma de células del manto. La investigación demuestra que medicamentos como el bortezomib (Velcade), el ibrutinib (Imbruvica) y la lenalidomida (Revlimid) pueden ser tratamientos eficaces para este subtipo. Los investigadores están estudiando estos medicamentos como parte del tratamiento de primera línea. Los investigadores también están estudiando medicamentos nuevos para el linfoma de células del manto.

  • Linfoma linfocítico pequeño. Este tipo de linfoma está muy relacionado con una enfermedad llamada leucemia linfocítica crónica (chronic lymphocytic leukemia, CLL) de células B. Alrededor del 5 % de las personas con LNH presenta este subtipo, que se considera un linfoma indolente. Los pacientes con linfoma linfocítico pequeño pueden recibir una combinación de quimioterapia y/o un anticuerpo monoclonal. O bien, podrían estar bajo una cuidadosa supervisión con espera vigilante. Los trasplantes de células madre, las vacunas antitumorales, los anticuerpos monoclonales o los tratamientos de células T con CAR también pueden estar disponibles en ensayos clínicos. El ibrutinib ahora está aprobado para pacientes cuya enfermedad ha regresado después del tratamiento inicial. Algunos pacientes pueden usar el ibrutinib como parte del tratamiento inicial, aunque aún está en estudio.

  • Linfoma mediastínico de células B grandes primario. Esta es una forma agresiva de DLBCL (consulte más arriba). Se presenta como una masa grande en el área del pecho. La masa puede producir problemas para respirar o síndrome de la vena cava superior (VCS), un conjunto de síntomas provocado por el bloqueo o la compresión parcial de la vena cava superior. La vena cava superior es la vena principal que transporta sangre desde la cabeza, el cuello, la parte superior del pecho y los brazos hasta el corazón. El linfoma mediastínico de células B grandes es más frecuente en mujeres de entre 30 y 40 años. Aproximadamente el 2.5 % de las personas con LNH tienen este subtipo. Con mayor frecuencia, los médicos lo tratan con quimioterapia con antraciclina más rituximab. Según el régimen de quimioterapia usado, algunos pacientes también reciben radioterapia en el pecho. Los tratamientos de quimioterapia más nuevos pueden eliminar la necesidad de radioterapia en la mayoría de los pacientes. Un linfoma muy relacionado, denominado linfoma mediastínico de la zona gris (mediastinal grey-zone lymphoma, MGZL) también se puede producir en el mismo grupo etario. Se maneja de manera similar a la del linfoma mediastínico de células B grandes primario.

  • Linfoma esplénico de zona marginal de células B. Este tipo de linfoma comienza en el bazo y también puede afectar la sangre. Por lo general, su crecimiento es lento y el enfoque terapéutico suele ser la espera vigilante. Si un paciente necesita tratamiento, este tipo de linfoma suele ser tratado de forma similar al linfoma folicular. En ocasiones, el médico puede recomendar la extirpación quirúrgica del bazo.

  • Linfoma extraganglionar de zona marginal de células B del MALT. Este tipo de linfoma se produce con mayor frecuencia en el estómago. No obstante, también se puede producir en el pulmón, la piel, la glándula tiroidea, la glándula salival, o en la órbita del ojo y en una posición adyacente a este. Los pacientes con este tipo de linfoma a menudo tienen antecedentes de enfermedad autoinmune, como lupus, artritis reumatoide o síndrome de Sjögren. Cuando el MALT afecta el estómago, el tratamiento con antibióticos para tratar una infección por Helicobacter pylori habitualmente tiene resultados satisfactorios. Esta bacteria está causalmente relacionada con el desarrollo de este subtipo de linfoma. En otros casos, el plan de tratamiento más frecuente consiste en radioterapia, cirugía, quimioterapia, anticuerpos monoclonales o una combinación de estos procedimientos. Para las enfermedades que ocurren solamente en 1 parte del cuerpo, la radioterapia puede, a menudo, curar el MALT.

  • Linfoma ganglionar de zona marginal de células B. Este tipo de linfoma indolente raro afecta los ganglios linfáticos. Aproximadamente el 1 % de las personas con linfoma tienen este subtipo. En general, los médicos tratan este subtipo de linfoma de manera similar al linfoma folicular (consulte más arriba).

  • Linfoma linfoplasmacítico. Esta es una forma de linfoma indolente, y el 1 % de las personas con LNH tienen este subtipo. Esta forma de linfoma, a menudo, afecta la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo. En muchos pacientes, este linfoma produce una proteína, denominada “proteína M”, que se encuentra en altos niveles en la sangre. Cuando esto sucede, la afección se conoce como macroglobulinemia de Waldenström (Waldenstrom’s macroglobulinemia, WM; en inglés). Los pacientes con WM a veces tienen un espesamiento de la sangre que puede producir síntomas tales como dolor de cabeza, visión borrosa, mareos y falta de aliento. El tratamiento es similar al proporcionado para la leucemia linfocítica crónica o el linfoma folicular (consulte más arriba). El tratamiento puede incluir lo siguiente:

    • Espera vigilante

    • Quimioterapia

    • Terapia dirigida con anticuerpos monoclonales

    • Combinaciones de quimioterapia y anticuerpos monoclonales

    • Ibrutinib

    Los investigadores de ensayos clínicos están estudiando el uso de quimioterapia seguida de trasplante de células madre como opción de tratamiento, lo que puede resultar útil si el linfoma reaparece luego del tratamiento inicial.

  • Linfoma de derrame primario. Esta forma rara y muy agresiva de linfoma se produce más a menudo en personas:

    • Que presentan el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que produce el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

    • Cuyo sistema inmunológico no funciona bien por otros motivos

    • De edad avanzada

    Comienza como líquido alrededor de los pulmones, el corazón o la cavidad abdominal. Con frecuencia, no se observan masas tumorales. Se trata de la misma manera que otros linfomas de células grandes difusas (consulte más arriba).

  • Linfoma de Burkitt/leucemia de células de Burkitt. Esta forma de linfoma es muy rara y agresiva. Existen 3 tipos de linfoma de Burkitt:

    • Endémico

    • Esporádico

    • Linfoma relacionado con una inmunodeficiencia

    El subtipo endémico es más frecuente en África; aparece con más frecuencia en los maxilares de los niños y, en general, se asocia con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB). También puede estar asociado con el VIH. En los Estados Unidos, el linfoma de Burkitt por lo general se presenta como una masa en el abdomen. Debido a que este tipo de linfoma se disemina rápidamente, necesita de tratamiento inmediato. Ese tratamiento incluye quimioterapia intensiva, por lo general con tratamiento para el SNC para impedir que se disemine hasta el cerebro. Este tipo de LNH a menudo puede curarse si el paciente recibe tratamiento inmediato.

Subtipos de linfomas de células T y de células NK

Los subtipos más frecuentes de linfomas de células T y de células NK son los siguientes:

  • Linfoma anaplástico de células grandes, tipo cutáneo primario. Este subtipo de linfoma solo afecta la piel. Suele ser indolente, aunque es posible que se presenten subtipos agresivos de la enfermedad. Cuando el cáncer es localizado, la radioterapia suele ser eficaz. Si se ha diseminado, la quimioterapia es el tratamiento habitual. Recientemente, se desarrollaron nuevos medicamentos para el tratamiento de linfomas cutáneos.

  • Linfoma anaplástico de células grandes, tipo sistémico. Esta forma representa aproximadamente el 2 % de todos los linfomas y aproximadamente el 10 % de todos los casos de linfoma en la niñez. En personas que presentan este subtipo, se puede observar un incremento en la cantidad de proteína ALK-1 en las células cancerosas. Las personas que presentan la proteína ALK-1 en las células cancerosas tienen, a menudo, un mejor pronóstico que quienes tienen este subtipo sin la presencia de la proteína ALK-1 en la célula. Se trata de una forma agresiva del linfoma, pero la quimioterapia a menudo funciona bien. Los nuevos tratamientos, como el anticuerpo monoclonal brentuximab vedotina (Adcetris) o el trasplante de células madre, a menudo pueden ser una opción de tratamiento, en especial para el subtipo sin la proteína ALK-1.

  • Linfoma de células T periféricas, sin otra especificación diferente (not otherwise specified, NOS). Esta es una forma agresiva de linfoma que con mayor frecuencia se encuentra en un estadio avanzado cuando los médicos la descubren. Es más frecuente en personas mayores de 60 años y representa aproximadamente el 6 % de todos los casos de linfoma en los Estados Unidos y Europa. Las células de este linfoma varían en tamaño y presentan ciertos tipos de proteínas, denominadas CD4 o CD8, en la superficie. Se trata con quimioterapia como el DLBCL (consulte más arriba) o con el uso de otros medicamentos. Los investigadores están estudiando muchos medicamentos nuevos en los ensayos clínicos para tratar este subtipo. En ocasiones, el trasplante de células madre puede ser una opción.

  • Linfoma angioinmunoblástico de células T. Esta es una forma agresiva de linfoma con síntomas específicos:

    • Ganglios linfáticos agrandados, a menudo sensibles

    • Fiebre

    • Pérdida de peso

    • Sarpullido

    • Altos niveles de inmunoglobulinas en la sangre

    Los pacientes con linfoma angioinmunoblástico tienen sistemas inmunológicos deprimidos, por lo que también son frecuentes las infecciones. Los médicos identifican este tipo de linfoma por su aspecto en la observación con microscopio y por determinadas proteínas que se encuentran en las células del tumor. El tratamiento es similar al de otros linfomas agresivos.

  • Linfoma/leucemia de células T del adulto (virus linfotrópico de células T humanas tipo I positivo). Este tipo de linfoma es consecuencia de un virus llamado virus linfotrópico de células T humanas tipo I. Se trata de una enfermedad agresiva que a menudo afecta los huesos y la piel. A menudo, las células del linfoma se encuentran en la sangre, por lo cual esta afección también suele denominarse leucemia. Por lo general, esta forma de linfoma no responde adecuadamente a la quimioterapia, si bien se ha observado que el interferón y la zidovudina (Retrovir) son útiles en algunos pacientes. Algunos pacientes presentan una remisión, que se produce cuando los síntomas desaparecen durante un período. El trasplante de células madre alogénico (alotrasplante) es el mejor enfoque para el tratamiento de este tipo.

  • Linfoma extraganglionar de células T/NK, tipo nasal. Este es un tipo agresivo de linfoma, muy raro en los Estados Unidos y Europa, pero más común en Asia y las comunidades hispanas. Puede afectar a niños o adultos y, en la mayoría de los casos, afecta el área nasal y los senos nasales. También puede comprometer la tráquea, el tubo digestivo, la piel o, en los hombres, los testículos. La quimioterapia estándar no siempre responde adecuadamente para este tipo de LNH. Es por eso que la combinación de radioterapia con quimioterapia constituye una adición importante al tratamiento cuando se localiza la enfermedad. En comparación con otros linfomas de células T, este subtipo responde mejor a la asparaginasa (Elspar). Este medicamento ahora constituye una parte estándar del tratamiento inicial y también se usa cuando este subtipo de linfoma reaparece luego del tratamiento. En ensayos clínicos, los investigadores también están estudiando el trasplante de células madre para este tipo de linfoma.

  • Linfoma de células T asociado a enteropatía. Este tipo de linfoma es raro en los Estados Unidos, pero más frecuente en Europa. Es una forma agresiva de linfoma de células T que afecta los intestinos de los pacientes que tienen enfermedad celíaca o antecedentes de intolerancia al gluten. Los pacientes pueden recibir quimioterapia en dosis altas para tratar la enfermedad.Linfoma hepatoesplénico de células T gamma/delta. Es una forma agresiva de linfoma de células T periféricas que afecta el hígado y el bazo. La enfermedad se produce con mayor frecuencia en hombres adolescentes y jóvenes. Se suele manejar con quimioterapia seguida de alotrasplante de células madres.

  • Linfoma de células T tipo paniculitis subcutánea. Es una forma de linfoma de células T periféricas, similar al linfoma hepatoesplénico de células T gamma/delta (consulte más arriba). La enfermedad afecta el tejido subcutáneo y, a menudo, el primer diagnóstico es paniculitis, que consiste en la inflamación del tejido adiposo. El tratamiento es similar al de un linfoma agresivo de alto riesgo.

  • Micosis fungoide. Se trata de un linfoma de células T raro que afecta principalmente la piel. A menudo, su evolución es muy prolongada e indolente, pero podría volverse más agresivo y diseminarse a los ganglios linfáticos u órganos internos. La radioterapia, la quimioterapia o la terapia dirigida pueden ayudar a tratar este tipo de LNH. Los científicos han desarrollado nuevos medicamentos para el tratamiento de linfomas cutáneos, algunos de los cuales pueden administrarse oralmente en forma de pastilla.

Para obtener más información sobre las opciones específicas de tratamiento que se describen más arriba, consulte la sección Opciones de tratamiento.

La siguiente sección de esta guía es Estadios. Explica el sistema que los médicos usan para describir el alcance de la enfermedad. O bien, use el menú para elegir otra sección, a fin de continuar leyendo esta guía.