Linfoma no Hodgkin: Subtipos de LNH

Aprobado por la Junta Editorial de Cancer.Net, 11/2014

EN ESTA PÁGINA: Encontrará descripciones de los tipos y subtipos más frecuentes de LNH, así como información sobre cómo se puede tratar cada uno de ellos. Para ver otras páginas, use el menú ubicado al costado de su pantalla.

Existen distintos tipos y muchos subtipos de LNH, y es muy importante conocer el tipo y el subtipo que se han diagnosticado. A continuación, se incluyen los tipos y los subtipos más frecuentes, además de información sobre cómo se puede tratar cada uno. Para obtener más datos sobre la información del tratamiento que aquí se describe, consulte la sección Opciones de tratamiento.

Primero, el médico determinará el tipo de célula inicial del linfoma y clasificará la enfermedad en tres grupos principales:

Linfoma de células B. Aproximadamente el 90 % de las personas con linfoma tienen linfoma de células B.

Linfoma de células T. Aproximadamente el 10 % de las personas con linfoma tienen linfoma de células T.

Linfoma de células NK. Menos del 1 % de las personas con linfoma tienen linfoma de células NK.

El LNH se describe también por la rapidez con la que el cáncer crece: indolente o agresivo. En los adultos, el LNH de grado indolente y agresivo aparecen con la misma frecuencia. En los niños, es más frecuente el LNH agresivo.

LNH indolente. Estos tipos de linfoma crecen muy lentamente. Como resultado, las personas con LNH indolente pueden no necesitar iniciar un tratamiento cuando se lo diagnostica por primera vez. Quedan bajo una cuidadosa supervisión y comienzan el tratamiento solo cuando desarrollan síntomas o la enfermedad empieza a cambiar. Esto se denomina espera vigilante. Cuando se localiza el linfoma indolente en una sola área, se denomina enfermedad localizada (estadios I y II; consulte la sección Estadios). En el caso de las personas con enfermedad localizada, la radioterapia puede eliminar el LNH. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con LNH indolente presentan estadios más avanzados de la enfermedad, estadio III o IV, en el momento del diagnóstico. Existen muchos tratamientos efectivos para estos estadios de LNH indolente, pero es posible que regrese meses o años después de que el tratamiento finalice y se requiera de un tratamiento adicional.

LNH agresivo. Estos tipos de linfoma pueden desarrollarse rápidamente y el tratamiento, generalmente, se inicia de inmediato. Estos tipos de linfoma generalmente requieren una quimioterapia más intensiva. Es posible que se recomiende el tratamiento con radioterapia además de la quimioterapia, especialmente en pacientes con un estadio limitado de la enfermedad (estadio I o II). Se pueden curar muchas formas de linfoma agresivo con un tratamiento efectivo.

Algunos subtipos de linfoma no pueden clasificarse fácilmente como indolentes o agresivos. Por ejemplo, el linfoma de células del manto (consulte más abajo) tiene características de LNH tanto indolente como agresivo.

Determinación del subtipo

Además de determinar si el LNH es indolente o agresivo, y si el linfoma es de células B, células T o células NK, es muy importante establecer el subtipo de LNH, puesto que cada uno de ellos puede comportarse de forma diferente y requerir de distintos tratamientos. Hay unos 35 subtipos de LNH. Los subtipos más frecuentes se describen a continuación, junto con cierta información básica sobre diferentes tratamientos. Obtenga más información en la sección Opciones de tratamiento.

Puede ser difícil distinguir entre los diferentes subtipos de LNH y esto requiere del accionar de patólogos o hematopatólogos expertos en el diagnóstico del linfoma. Dichos especialistas utilizarán técnicas sofisticadas y trabajarán en estrecha colaboración con oncólogos experimentados. El diagnóstico está basado en el aspecto del linfoma al observarlo con microscopio, y se confirma con la información adicional que se obtiene de otras pruebas, entre ellas, las pruebas del material genético de las células del linfoma. Para obtener más información sobre este proceso, consulte la sección Diagnóstico.

Subtipos de linfoma de células B

Los subtipos más frecuentes de linfomas de células B se describen a continuación.

Linfoma de células B grandes difusas (diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL). Esta es la forma más frecuente de linfoma; aproximadamente el 30 % de las personas con LNH en Estados Unidos tienen este tipo. Es una forma agresiva de LNH que involucra otros órganos además de los ganglios linfáticos, aproximadamente el 40 % de las veces. En unas dos de cada tres personas, el DLBCL suele ser curable con la administración de quimioterapia en combinación con rituximab (Rituxan); consulte la sección Opciones de tratamiento para obtener más información. En algunos pacientes, también se utiliza la radioterapia, especialmente si el linfoma se encuentra localizado en un área pequeña. Se pueden administrar tratamientos llamados profilaxis del sistema nervioso central (SNC) para prevenir la diseminación del linfoma al cerebro, pero la mayoría de los pacientes no los necesitan. Las investigaciones recientes muestran que hay diferentes tipos de DLBCL, conocidos como centro germinal y centro no germinal. Estudios de investigación, denominados estudios clínicos, siguen analizando si deberían usarse diferentes tipos de tratamiento para estos diferentes tipos de DLBCL.

Linfoma folicular. Esta es la segunda forma de linfoma más frecuente en los Estados Unidos y Europa. Aproximadamente el 20 % de las personas con LNH tienen este tipo. La mayoría de las veces comienza en los ganglios linfáticos, a menudo es indolente y crece muy lentamente. No existe una cura conocida; sin embargo, estudios recientes demuestran que, aproximadamente, el 85 % de los pacientes viven durante, al menos, cinco años después de haber recibido el diagnóstico de linfoma folicular, y se calcula que el 50 % vive más de 12 años. Los pacientes con linfoma folicular pueden ser tratados con una combinación de quimioterapia; anticuerpos monoclonales, un tipo de terapia dirigida; y/o radioterapia. O bien podrían estar bajo una cuidadosa supervisión con espera vigilante. Para obtener más información, consulte la sección Opciones de tratamiento.

Estudios clínicos recientes han sugerido que la supervivencia de los pacientes con linfoma folicular ha mejorado en las últimas décadas. Fármacos como la bendamustina (Treanda) y la lenalidomida (Revlimid), generalmente en combinación con el rituximab, han demostrado ser eficaces para este subtipo y pueden usarse como parte del tratamiento de primera línea, es decir, el tratamiento inicial suministrado después del diagnóstico. Se están evaluando muchos fármacos nuevos para ser usados como parte del tratamiento de primera línea para el linfoma folicular.

Con el transcurso del tiempo, el linfoma folicular puede transformarse en DLBCL (consulte más arriba), lo cual requerirá de un tratamiento más agresivo. Esto se denomina transformación. Los trasplantes de células madre, las vacunas antitumorales y los tratamientos con anticuerpos monoclonales también pueden estar disponibles en estudios clínicos.

La radioterapia localizada es, a menudo, una opción de tratamiento frecuente para la enfermedad de estadio temprano (estadios I y II), pero puede combinarse con otros tratamientos también.

Linfoma de células del manto. Aproximadamente el 7 % de las personas con LNH tienen linfoma de células del manto. Aparece con mayor frecuencia en personas mayores de 60 años, y es más frecuente en hombres que en mujeres. En general, compromete la médula ósea, los ganglios linfáticos, el bazo y el aparato digestivo, que incluye el esófago, el estómago y los intestinos. El linfoma de células del manto se identifica por la presencia de una proteína denominada ciclina D1 o por un cambio genético en las células del linfoma que afecta los cromosomas 11 y 14.

Inicialmente, para tratar un linfoma de células del manto, se usa una combinación de fármacos de quimioterapia con un anticuerpo monoclonal. Debido a que para muchas personas con linfoma de células del manto la enfermedad regresa después de que finaliza la quimioterapia, algunos pacientes pueden recibir una quimioterapia con dosis altas seguida de trasplante de células madre autólogo al finalizar el tratamiento inicial de quimioterapia. Los pacientes a los que no se les ofrece un trasplante de células madre pueden recibir terapia de mantenimiento (en inglés) con anticuerpos monoclonales. La radioterapia también podría usarse para controlar los síntomas locales.

Si la quimioterapia no funciona, existen diferentes opiniones acerca de la mejor forma de tratar el linfoma de células del manto. Fármacos como el bortezomib (Velcade), la bendamustina, la lenalidomida y el ibrutinib (Imbruvica), han demostrado ser eficaces para este subtipo y se están estudiando en estudios clínicos como parte del tratamiento de primera línea. También se están estudiando otros medicamentos nuevos para el tratamiento del linfoma de células del manto. Algunos pacientes pueden tener una forma de la enfermedad de crecimiento más lento que se puede tratar como el linfoma folicular (consulte más arriba).

Linfoma linfocítico pequeño. Este tipo de linfoma está muy relacionado con una enfermedad denominada leucemia linfocítica crónica (chronic lymphocytic leukemia, CLL) de células B, y aproximadamente el 5 % de las personas con LNH tienen este subtipo. Se considera que es un linfoma indolente. Los pacientes con linfoma linfocítico pequeño pueden ser tratados con una combinación de quimioterapia, anticuerpos monoclonales y/o radioterapia; o bien podrían estar bajo una cuidadosa supervisión con espera vigilante. Los trasplantes de células madre, las vacunas antitumorales y los tratamientos con anticuerpos monoclonales también pueden estar disponibles en estudios clínicos. El ibrutinib ahora está aprobado para pacientes cuya enfermedad ha regresado después del tratamiento inicial. En algunos pacientes, el ibrutinib puede usarse como parte del tratamiento inicial, aunque aún está en estudio.

Linfoma mediastínico de células B grandes. Esta es una forma agresiva de DLBCL (consulte más arriba). Aparece como una masa de gran tamaño en el área torácica que puede causar problemas respiratorios o el síndrome de la vena cava superior (SVCS), un conjunto de síntomas causados por la obstrucción parcial o la compresión de la vena cava superior, la vena más importante que transporta sangre desde la cabeza, el cuello, la región torácica superior y los brazos hacia el corazón. El linfoma mediastínico de células B grandes es más frecuente en mujeres de entre 30 y 40 años, y aproximadamente el 2.5 % de todas las personas con LNH tienen este subtipo. En la mayoría de los casos se trata con quimioterapia con antraciclina, y la mayor parte de los pacientes también recibe rituximab y radioterapia en el tórax. Tratamientos de quimioterapia más nuevos pueden eliminar la necesidad de radioterapia.

Linfoma esplénico de zona marginal de células B. Este tipo de linfoma comienza en el bazo y también puede afectar la sangre. Por lo general, su crecimiento es lento y el enfoque terapéutico suele ser la espera vigilante. Si se necesita tratamiento, este tipo de linfoma suele ser tratado de forma similar al linfoma folicular. En ocasiones, se recomienda la extirpación quirúrgica del bazo.

Linfoma extraganglionar de células B de la zona marginal de tejido linfoide asociado con la mucosa (MALT). Este tipo de linfoma afecta con más frecuencia el estómago, pero también puede afectar los pulmones, la piel, la glándula tiroidea, las glándulas salivales o los ojos. Los pacientes con este tipo de linfoma a menudo tienen antecedentes de enfermedad autoinmune, como lupus, artritis reumatoide o síndrome de Sjögren. Cuando el MALT afecta el estómago, el tratamiento con antibióticos para destruir una infección ocasionada por una bacteria llamada Helicobacter pylori (la cual, según se cree, causa el linfoma) habitualmente tiene resultados satisfactorios. En otros casos, el plan de tratamiento más frecuente consiste en radioterapia, cirugía, quimioterapia, anticuerpos monoclonales o una combinación de estos procedimientos. Para las enfermedades que ocurren solamente en una parte del cuerpo, la radioterapia puede, a menudo, curar el MALT.

Linfoma ganglionar de zona marginal de células B. Este tipo de linfoma indolente afecta los ganglios linfáticos. Es poco frecuente; aproximadamente el 1 % de las personas con linfoma tienen este subtipo. En general, el tratamiento de este subtipo es similar al del linfoma folicular (consulte más arriba).

Linfoma linfoplasmacítico. Esta es una forma de linfoma indolente, y el 1 % de las personas con LNH tienen este subtipo. Afecta con más frecuencia la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo. En muchos pacientes, este linfoma produce una proteína, denominada “proteína M”, que se encuentra en altos niveles en la sangre. Cuando esto sucede, la afección se conoce como macroglobulinemia de Waldenström (Waldenstrom’s macroglobulinemia, WM; en inglés). Los pacientes con WM a veces tienen un espesamiento de la sangre que puede producir síntomas tales como dolor de cabeza, visión borrosa, mareos y falta de aliento. El tratamiento es similar al del linfoma linfocítico/la leucemia crónicos o del linfoma folicular, y puede incluir espera vigilante, quimioterapia, anticuerpos monoclonales o combinaciones de quimioterapia y anticuerpos monoclonales. En estudios clínicos, se está estudiando la quimioterapia seguida de trasplante de células madre, que podría ser útil si el linfoma vuelve a aparecer después del tratamiento inicial.

Linfoma de derrame primario. Esta forma muy agresiva de linfoma aparece con más frecuencia en personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH, el virus que causa el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida o SIDA), personas cuyo sistema inmunitario no funciona bien por otros motivos o personas de edad avanzada. Aparece en los pulmones, el corazón o las cavidades abdominales. Con frecuencia, no se observan tumores. El tratamiento es similar al de otros linfomas de células grandes difusas (consulte más arriba).

Linfoma de Burkitt/Leucemia de células de Burkitt. Esta forma de linfoma es muy poco frecuente y agresiva. Existen tres formas de linfoma de Burkitt: endémico, esporádico y linfoma relacionado con una inmunodeficiencia. El subtipo endémico es más frecuente en África; aparece con más frecuencia en los maxilares de los niños y, en general, se asocia con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB). También puede estar asociado con el VIH. En los Estados Unidos, el linfoma de Burkitt se presenta más comúnmente con una masa en el abdomen. Dado que este tipo de linfoma se disemina rápidamente, requiere un tratamiento inmediato que incluye quimioterapia intensiva, generalmente con algún tratamiento para el sistema nervioso central, para evitar que se disemine al cerebro. Este tipo de LNH a menudo puede curarse si el paciente recibe tratamiento inmediato.

Subtipos de linfomas de células T y de células NK

Los subtipos más frecuentes de linfomas de células T y de células NK se describen a continuación.

Linfoma anaplástico de células grandes, tipo cutáneo primario. Este subtipo de linfoma solo afecta la piel. Suele ser indolente, aunque es posible que se presenten subtipos agresivos de la enfermedad. Cuando el cáncer es localizado, la radioterapia suele ser eficaz. Si se ha diseminado, la quimioterapia es el tratamiento habitual. Recientemente, se han desarrollado nuevos fármacos para el tratamiento de linfomas cutáneos, algunos de los cuales pueden administrarse en forma de pastilla que se traga.

Linfoma anaplástico de células grandes, tipo sistémico. Esta forma representa aproximadamente el 2 % de todos los linfomas y aproximadamente el 10 % de todos los casos de linfoma en la niñez. En algunas personas puede observarse un incremento en la cantidad de proteína ALK-1 en las células cancerosas de este subtipo. Las personas que recibieron el diagnóstico de este subtipo de linfoma con la proteína ALK-1 en las células tienen, a menudo, un mejor pronóstico que quienes tienen este subtipo sin la presencia de la proteína ALK-1 en la célula. Se trata de una forma agresiva de linfoma, pero el tratamiento suele funcionar bien, incluidos nuevos tratamientos, como el anticuerpo monoclonal brentuximab vedotina (Adcetris). Para obtener más información, consulte la sección Opciones de tratamiento. En ocasiones, el trasplante de células madre puede ser una opción, especialmente para el subtipo sin la proteína ALK-1.

Linfoma de células T periféricas, sin otra especificación diferente (not otherwise specified, NOS). Es una forma agresiva de linfoma que con mayor frecuencia se descubre en un estadio avanzado. Es más frecuente en personas mayores de 60 años y representa aproximadamente el 6 % de todos los casos de linfoma en los Estados Unidos y Europa. Las células de este linfoma varían en tamaño y presentan ciertos tipos de proteínas, denominadas CD4 o CD8, en la superficie. Se trata con quimioterapia como el DLBCL (consulte más arriba) u otros medicamentos. También se están estudiando muchos medicamentos nuevos en estudios clínicos. En ocasiones, el trasplante de células madre puede ser una opción.

Linfoma angioinmunoblástico de células T. Se trata de un tipo de linfoma agresivo con síntomas específicos: ganglios linfáticos inflamados, fiebre, pérdida de peso, erupción cutánea y niveles altos de anticuerpos llamados gammaglobulina en la sangre. Debido a que los pacientes con linfoma angioinmunoblástico tienen el sistema inmunológico deprimido, también son frecuentes las infecciones. Este tipo de linfoma se identifica por su aspecto en la observación con microscopio y por determinadas proteínas que se encuentran en las células del tumor. El tratamiento es similar al de otros linfomas agresivos.

Linfoma/leucemia de células T del adulto (virus linfotrópico de células T humanas tipo I positivo). Este tipo de linfoma es consecuencia de un virus llamado virus linfotrópico de células T humanas tipo I. Se trata de una enfermedad agresiva que la mayoría de las veces afecta los huesos y la piel. A menudo, las células del linfoma se encuentran en la sangre, por lo cual esta afección también suele denominarse leucemia. Por lo general, esta forma de linfoma no responde adecuadamente a la quimioterapia, si bien se han observado algunas respuestas satisfactorias con la zidovudina (Retrovir) y el interferón en algunos pacientes. Aproximadamente dos tercios de los pacientes entran en una ausencia temporal o permanente de síntomas del cáncer, denominada remisión.

Linfoma extraganglionar de células T/NK, tipo nasal. Este es un tipo agresivo de linfoma, muy poco frecuente en los Estados Unidos y Europa en general, pero más frecuente en Asia y las comunidades hispanas. Puede afectar a niños o adultos y, en la mayoría de los casos, afecta el área nasal y los senos nasales. También puede comprometer la tráquea, el tubo digestivo, la piel o, en los hombres, los testículos. La quimioterapia estándar no siempre tiene los mejores resultados para este tipo de LNH, y la combinación de radioterapia con quimioterapia parece ser un importante agregado al tratamiento. En comparación con otros linfomas de células T, este subtipo responde mejor a la asparaginasa (Elspar), que ahora es una parte estándar del tratamiento inicial y también se usa cuando este subtipo de linfoma reaparece después del tratamiento. En estudios clínicos se está evaluando el trasplante de células madre para este tipo de linfoma.

Linfoma de células T asociado a enteropatía. Este tipo de linfoma es poco frecuente en los Estados Unidos, pero más frecuente en Europa. Es una forma agresiva de linfoma de células T que afecta los intestinos de los pacientes que tienen enfermedad celíaca o antecedentes de intolerancia al gluten. Para el tratamiento del linfoma de células T tipo enteropatía se podría utilizar quimioterapia de dosis alta.

Linfoma hepatoesplénico de células T gamma/delta. Es una forma agresiva de linfoma de células T periféricas que afecta el hígado y el bazo. Es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes de sexo masculino. El tratamiento es similar al de un linfoma de alto riesgo de células grandes difusas (consulte más arriba).

Linfoma de células T tipo paniculitis subcutánea. Es una forma de linfoma de células T periféricas, similar al linfoma hepatoesplénico de células T gamma/delta (consulte más arriba). Afecta el tejido subcutáneo y, a menudo, el primer diagnóstico es paniculitis, inflamación del tejido adiposo. El tratamiento es similar al de un linfoma agresivo de alto riesgo.

Micosis fungoide. Se trata de un linfoma de células T poco frecuente que afecta principalmente la piel. A menudo, su evolución es muy prolongada e indolente, pero podría volverse más agresivo y diseminarse a los ganglios linfáticos y órganos internos. La radioterapia, la quimioterapia o la inmunoterapia pueden ayudar a tratar este tipo de LNH. Se han desarrollado nuevos fármacos para el tratamiento de linfomas cutáneos, algunos de los cuales pueden administrarse oralmente en forma de pastilla.

Para obtener más información sobre las opciones específicas de tratamiento que se describen más arriba, consulte la sección Opciones de tratamiento.

La siguiente sección ayuda a explicar los diferentes estadios para este tipo de cáncer. Use el menú ubicado al costado de la pantalla para seleccionar Estadios, o alguna otra sección para continuar leyendo esta guía.