Leucemia - mieloide aguda - AML - infantil: Opciones de tratamiento

Approved by the Cancer.Net Editorial Board, 07/2015

EN ESTA PÁGINA: Aprenderá acerca de las diferentes formas que los médicos utilizan para tratar a niños con este tipo de cáncer. Para ver otras páginas, use el menú ubicado al costado de la pantalla.

Panorama general del tratamiento

En general, el cáncer en los niños es poco frecuente, de modo que puede resultar difícil para los médicos planificar tratamientos, a menos que sepan cuáles fueron más eficaces en otros niños. Por este motivo, más del 60 % de los niños con cáncer reciben tratamiento como parte de un estudio clínico. Los estudios clínicos son estudios de investigación que comparan tratamientos estándares (los mejores tratamientos disponibles conocidos) con enfoques de tratamiento más recientes que podrían ser más efectivos.

Los estudios clínicos pueden probar dichos enfoques, como en el caso de un fármaco nuevo, una combinación nueva de tratamientos estándares o dosis nuevas de terapias actuales. El estudio de nuevos tratamientos implica la supervisión minuciosa mediante el uso de métodos científicos y el seguimiento cuidadoso de todos los participantes para evaluar su salud y la evolución.

Para beneficiarse de estos tratamientos más nuevos, los niños con cáncer deben recibir tratamiento en un centro oncológico especializado. Los médicos de estos centros poseen vasta experiencia en el tratamiento de niños con cáncer y tienen acceso a las últimas investigaciones. El médico que se especializa en el tratamiento de niños con cáncer se conoce como oncólogo pediátrico. Si no hay cerca un centro oncológico pediátrico, los centros oncológicos generales a veces tienen especialistas en pediatría que pueden participar en la atención de su hijo.

En muchos casos, un equipo de médicos trabaja con un niño y su familia para brindarles atención; esto se conoce como equipo multidisciplinario (en inglés). Los centros oncológicos pediátricos a menudo cuentan con servicios adicionales de apoyo para los niños y sus familias, como especialistas en apoyo al niño enfermo, dietistas, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales y consejeros. También puede haber actividades y programas especiales disponibles para ayudar a su hijo y a los familiares a sobrellevar la situación.

Cada vez son más los centros oncológicos pediátricos que ofrecen servicios para adolescentes (en inglés) y adultos jóvenes (en inglés). A veces, los centros oncológicos para adultos también ofrecen estudios clínicos para adolescentes y adultos jóvenes con cáncer.

A continuación, se describen todas las opciones de tratamiento para la AML. Normalmente los dos tipos de tratamientos que se usan para tratar la AML infantil son la quimioterapia y el trasplante de células madre/médula ósea. La radioterapia se usa ocasionalmente en determinadas situaciones. A veces se utiliza más de un tratamiento.

Las recomendaciones y opciones de tratamiento dependen de varios factores, entre ellos, el subtipo de AML, los efectos secundarios posibles, las preferencias del paciente y su estado de salud general. El plan de atención de su hijo también puede incluir tratamiento para síntomas y efectos secundarios, una parte importante de la atención para el cáncer. Tómese el tiempo para aprender acerca de todas las opciones de tratamiento y asegúrese de hacer preguntas si tiene dudas sobre cosas que no están claras. Además, hable acerca de los objetivos de cada tratamiento con el médico de su hijo y lo que usted y su hijo pueden esperar mientras recibe el tratamiento. Obtenga más información sobre cómo tomar decisiones sobre el tratamiento (en inglés).

Quimioterapia

La quimioterapia es el tratamiento más frecuente para la AML. Es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas, generalmente al inhibir su capacidad para proliferar y dividirse. El profesional que administra la quimioterapia es un hematólogo oncólogo pediátrico, un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer en niños con medicamentos.

La quimioterapia sistémica ingresa en el torrente sanguíneo para que alcance las células cancerosas de todo el cuerpo. Algunos de los métodos frecuentes para administrar quimioterapia incluyen un tubo intravenoso (i.v.) que se coloca en una vena con una aguja, o una pastilla o cápsula que se traga.

Un régimen (programa) de quimioterapia, por lo general, consiste en una cantidad específica de ciclos que se administran en un período determinado. Un paciente puede recibir un fármaco por vez o combinaciones de diferentes fármacos al mismo tiempo.

Se han desarrollado varios regímenes de tratamiento que incluyen el uso intensivo de varios medicamentos. Después de estos regímenes, aproximadamente el 85 % de los niños tendrán una remisión inicial y alrededor del 50 % al 70 % se curarán, lo que significa que el cáncer jamás reaparece. Consulte a continuación para obtener descripciones detalladas acerca de los niveles de remisión que se usan para describir el estado de enfermedad. Durante el tratamiento, los niños con AML deben ser controlados muy de cerca y, a menudo, pasan muchas semanas en el hospital debido a que los valores muy bajos de los hemogramas aumentan el riesgo de desarrollar infecciones.

La elección de los fármacos depende de que el niño haya sido tratado anteriormente por AML, así como de otros factores. La quimioterapia para la AML se suele dividir en dos fases de tratamiento: inducción e intensificación.

  • La quimioterapia de inducción consiste en quimioterapia para destruir todas las células cancerosas posibles y lograr que la AML entre en remisión.

  • La quimioterapia de intensificación se usa para destruir las células cancerosas que hayan quedado ocultas después de que la quimioterapia de inducción logró la remisión. Esto significa que son muy pocas para ser detectadas por las pruebas modernas. También se puede usar un trasplante de células madre como terapia de intensificación (consulte más abajo).

Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del paciente y la dosis utilizada, pero pueden incluir fatiga, recuentos bajos de glóbulos sanguíneos, riesgo de infección, caída de cabello, náuseas y vómitos, pérdida del apetito o diarrea.

Estos efectos secundarios generalmente desaparecen una vez finalizado el tratamiento. La intensidad de los efectos secundarios también puede estar influenciada por otros factores, entre ellos, las diferencias genéticas en la forma en que el organismo utiliza los medicamentos, así como el estado general de salud y bienestar del niño.

Los médicos saben que cada persona es diferente. La mayoría de los niños recibe un tratamiento inicial similar al de otros niños con el mismo tipo de cáncer. Sin embargo, en función de los efectos secundarios, es posible que se cambien las dosis o los programas de administración. Se trata de un equilibrio constante entre el esfuerzo por destruir todas las células cancerosas y la necesidad de evitar efectos secundarios graves. El médico de su hijo hablará con usted sobre los cambios en el plan de tratamiento a medida que sean necesarios, y no todos los niños necesitarán que se les cambie la quimioterapia que se les administra.

Existen dos subtipos muy únicos de AML infantil que se tratan de manera diferente del resto:

  • Los niños con el síndrome de Down que desarrollan AML antes de los 4 años de edad. La AML que se desarrolla en este caso es más sensible a la quimioterapia, y es posible usar una quimioterapia menos intensa con tasas de cura buenas de casi el 90 % de superviviencia a los 5 años.

  • Leucemia promielocítica aguda (acute promyelocytic leukemia, APL) con t(15;17)(q22;q12). Esta leucemia resulta de dos genes, PML y RARA, que se acercan entre sí debido a anomalías de los cromosomas. Existen dos fármacos, el ácido transretinoico total (ATRA) y el trióxido de arsénico, que son agentes únicos y diferentes de la quimioterapia tradicional. Este enfoque de tratamiento, al combinarse con la quimioterapia, ha logrado tasas de respuesta excelentes superiores al 90 %. Otros estudios han logrado un beneficio similar cuando ambos fármacos se usan sin quimioterapia.

Obtenga más información sobre los aspectos básicos de la quimioterapia y cómo prepararse para el tratamiento. Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan constantemente. A menudo, hablar con el médico de su hijo es la mejor forma de conocer los medicamentos que le recetaron, su objetivo y sus posibles efectos secundarios o interacciones con otros medicamentos. Obtenga más información sobre los medicamentos recetados en las bases de datos de fármacos en las que se pueden realizar búsquedas (en inglés).

Trasplante de células madre/trasplante de médula ósea

Los niños con AML tienen diferentes riesgos de recurrencia según el subtipo. La recurrencia es cuando la leucemia reaparece después del tratamiento. En el caso de los niños con un mayor riesgo de recurrencia, es más probable que el médico recomiende un trasplante de células madre para ayudar a prevenir una recurrencia.

Un trasplante de células madre es un procedimiento médico en el cual la médula ósea que contiene cáncer se reemplaza por células altamente especializadas, denominadas células madre hematopoyéticas, que se desarrollan en la médula ósea sana. Las células madre hematopoyéticas son células formadoras de sangre y se encuentran tanto en el torrente sanguíneo como en la médula ósea. En la actualidad, a este procedimiento se lo denomina con mayor frecuencia trasplante de células madre en lugar de trasplante de médula ósea. Esto se debe a que generalmente lo que se trasplanta son las células madre en la sangre y no el tejido de médula ósea en sí.

Antes de recomendar un trasplante de células madre, los médicos hablarán con el paciente sobre los riesgos de este tratamiento. Los médicos también considerarán otros factores diversos, como el tipo de leucemia, los resultados de los tratamientos previos, la edad y el estado de salud general del paciente.

No todos los niños con AML necesitan un trasplante de células madre. Por ejemplo, los niños con síndrome de Down y con el subtipo llamado APL con t(15;17) no necesitan un trasplante de células madre, salvo que la AML reaparezca. La AML con ciertos cambios genéticos (por ejemplo, anomalías cromosómicas conocidas como inv 16 y t[8;21] o con cambios moleculares conocidos como NPM1 o CEBPα) no se trata con un trasplante de células madre, salvo que la leucemia haya reaparecido. Los niños con subtipos de AML que tienen riesgos más bajos de recurrencia y, por lo tanto, más probabilidades de cura, generalmente pueden recibir quimioterapia sola.

En ocasiones, los médicos analizarán cómo funcionó la quimioterapia de inducción antes de decidir si se usará un trasplante de células madre. También es posible que los niños que no tienen factores de riesgo altos de recurrencia, como FLT3-ITD, monosomía 7, monosomía 5 o eliminación del brazo q del cromosoma 5 (eliminación de 5q), que no tienen enfermedad residual mínima (minimal residual disease, MRD), en la médula ósea después de la inducción, sean tratados sin usar un trasplante de células madre en la primera remisión.

Existen dos tipos de trasplante de células madre, según el origen de las células madre sanguíneas de reemplazo:

  • Alogénico (alotransplante). El alotrasplante es el que se usa con más frecuencia para la AML. Un alotransplante usa células madre de un donante con o sin parentesco.

  • Autólogo (autotransplante). En el trasplante autólogo, se usan las propias células madre del paciente.

En niños con un riesgo mayor de recurrencia, cuando hay un donante emparentado disponible, el trasplante de células madre es la opción de tratamiento preferida después de que el niño tiene una primera remisión. En los niños con el mayor riesgo de recurrencia y la menor probabilidad de supervivencia, a menudo se utiliza un trasplante de células madre con un donante emparentado o no emparentado, además de quimioterapia después de que el niño tiene una primera remisión.

En el pasado, no se realizaban trasplantes de donantes no emparentados, a menos que la AML haya vuelto a aparecer. Sin embargo, dado que la seguridad del uso de células madre/médula ósea de donantes no emparentados ha mejorado, estos tipos de trasplantes se usan más frecuentemente para prevenir la recurrencia en niños con alto riesgo de AML. Los estudios clínicos estudian el uso de trasplantes de donantes no emparentados en pacientes con AML que tiene ciertas características de alto riesgo. Entre los ejemplos se incluye una anomalía en los cromosomas denominada monosomía 7 o un niño que no experimente una remisión después de su primera quimioterapia de inducción.

El objetivo del trasplante de células madre es destruir células cancerosas en la médula, la sangre y otras partes del cuerpo, y permitir que células madre sanguíneas de reemplazo creen una médula ósea sana.

Obtenga más información sobre los conceptos básicos del trasplante de células madre y médula ósea.

Radioterapia

La radioterapia es el uso de radiografías u otras partículas con alta potencia para eliminar las células cancerosas. El médico que se especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer se denomina radioncólogo. El tipo más frecuente de tratamiento con radiación se denomina radioterapia con haz externo, que es radiación administrada desde una máquina externa al cuerpo. Un régimen (programa) de radioterapia, por lo general, consiste en una cantidad específica de tratamientos que se administran en un período determinado.

La radioterapia para la AML se suele utilizar solo si el cáncer se ha diseminado al cerebro y no responde a la quimioterapia sistémica y/o a la quimioterapia en el líquido cefalorraquídeo. La radioterapia también se puede utilizar para tratar un cloroma cuando la quimioterapia no ha funcionado por completo. Como se explicó anteriormente, la radioterapia también se puede usar durante un trasplante de células madre/médula ósea.

Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir fatiga, reacciones leves en la piel, malestar estomacal o deposiciones líquidas. La mayoría de los efectos secundarios desaparece poco tiempo después de finalizado el tratamiento. A veces, la radioterapia puede interferir con el crecimiento y el desarrollo normales del cerebro y del cuerpo de un niño. Por lo tanto, cuando es posible, se utiliza la quimioterapia en primer lugar para evitar la radioterapia. En la sección Atención de seguimiento, encontrará más información acerca de los efectos a largo plazo.

Obtenga más información sobre los conceptos básicos de la radioterapia.

Cómo obtener atención para los síntomas y efectos secundarios

A menudo, la leucemia y su tratamiento producen efectos secundarios. Además del tratamiento para retardar, detener o eliminar la enfermedad, un aspecto importante de la atención es aliviar los síntomas y los efectos secundarios que tiene el niño. Este enfoque se denomina cuidados paliativos o atención de apoyo, e incluye brindarle apoyo al paciente con sus necesidades físicas, emocionales y sociales.

Los cuidados paliativos son cualquier tipo de tratamiento que se centra en reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y brindar apoyo a los pacientes y sus familiares. Cualquier persona, independientemente de la edad o del tipo y estadio de cáncer, puede recibir cuidados paliativos. Los cuidados paliativos actúan mejor cuando comienzan lo más pronto posible en el proceso del tratamiento del cáncer.

A menudo los niños reciben tratamiento para la leucemia y tratamiento para disminuir los efectos secundarios al mismo tiempo. De hecho, los pacientes que reciben ambos tratamientos con frecuencia tienen síntomas menos intensos, mejor calidad de vida e informan que están más satisfechas con el tratamiento.

Los tratamientos paliativos varían ampliamente y, con frecuencia, incluyen medicamentos, cambios nutricionales, técnicas de relajación, apoyo emocional y otras terapias. Su hijo también puede recibir tratamientos paliativos similares a los utilizados para eliminar el cáncer, como quimioterapia o radioterapia. Hable con el médico de su hijo sobre los objetivos de cada tratamiento en el plan de tratamiento de su hijo.

Antes de comenzar el tratamiento, hable con el equipo de atención médica de su hijo acerca de los posibles efectos secundarios del plan de tratamiento específico y las opciones de cuidados paliativos. Además, durante y después del tratamiento, asegúrese de informar al médico o a otro miembro del equipo de atención médica de su hijo si experimenta un problema para que se le pueda tratar lo más rápidamente posible. Obtenga más información sobre los cuidados paliativos.

Cómo describir el estado de la enfermedad

Los siguientes términos se utilizan para describir el estado de la enfermedad en niños con AML:

  • AML no tratada. El niño no ha recibido tratamiento excepto para aliviar los síntomas de la enfermedad. La sangre y/o la médula ósea contiene cantidades medibles de células de leucemia, y el niño puede tener o no síntomas y signos de la enfermedad.

  • Remisión completa de la AML. Hay muy pocos blastocitos cancerosos en la médula ósea como para distinguirlos de los blastocitos sanos con el microscopio. Tradicionalmente, esto significa que hay menos del 5 % de blastocitos en la médula ósea. Los métodos nuevos de control, también denominados métodos para enfermedad residual mínima (MRD; células cancerosas que el tratamiento no destruyó), son más eficaces para detectar cantidades menores de blastocitos cancerosos, así como para distinguir mejor los blastocitos cancerosos de los sanos. Actualmente, los métodos para MRD se utilizan con más frecuencia para determinar la remisión y las investigaciones recientes han demostrado que estos métodos son mejores para predecir las probabilidades de curar la enfermedad. Cuando hay una remisión completa, el niño generalmente no presenta signos ni síntomas de la enfermedad.

  • Remisión parcial de la AML. La cantidad de blastocitos cancerosos en la médula ósea es reducida, pero aún se puede ver con el microscopio o a través de métodos para MRD si corresponde. Generalmente, el niño no presenta signos ni síntomas de la enfermedad, lo que solo importa durante la terapia inicial llamada inducción (consulte más arriba).

  • AML recurrente. La enfermedad ha vuelto a aparecer después de que el niño ha tenido un período de remisión (ausencia absoluta de síntomas; consulte más arriba).

  • AML refractaria. La leucemia no entró en remisión completa después del tratamiento.

Remisión y la probabilidad de recurrencia

Como se describe anteriormente, una remisión completa es cuando la leucemia no puede detectarse en el cuerpo o se detecta en niveles muy bajos, y el paciente generalmente no experimenta ningún síntoma. Esto también puede denominarse “sin evidencia de enfermedad” (no evidence of disease, NED).

Una remisión puede ser temporal o permanente. Esta incertidumbre hace que a muchas personas les preocupe que el cáncer regrese. Si bien muchas remisiones son permanentes, es importante hablar con el médico de su hijo acerca de la posibilidad de la reaparición de la enfermedad. Comprender el riesgo de recurrencia y las opciones de tratamiento puede ayudar a los pacientes y a sus familias a sentirse más preparados si la leucemia reaparece. Obtenga más información sobre cómo sobrellevar el miedo a la recurrencia (en inglés).

Si el cáncer regresa después del tratamiento original, recibe el nombre de cáncer recurrente (o recidivante). La mayoría de las veces, la AML reaparece en la médula ósea, pero en ocasiones puede reaparecer en el cerebro u otras partes del cuerpo.

Cuando esto sucede, volverá a comenzar un ciclo de pruebas para obtener toda la información posible sobre la recurrencia. Después de realizadas las pruebas, usted y el médico de su hijo conversarán sobre las opciones de tratamiento. En general, el tratamiento incluye quimioterapia seguida de trasplante de células madre. Sin embargo, el tratamiento de cada niño se planifica en función de sus circunstancias específicas. El médico de su hijo también puede sugerir estudios clínicos que estén evaluando métodos nuevos para tratar este tipo de cáncer recurrente. En algunos niños, la AML recurrente se puede curar.

Cualquiera sea el plan de tratamiento que usted elija, los cuidados paliativos serán importantes para aliviar los síntomas y los efectos secundarios.

A menudo cuando el cáncer reaparece, los pacientes y sus familias experimentan emociones como incredulidad o temor. Es recomendable que las familias conversen con su equipo de cuidados médicos respecto de estos sentimientos y soliciten servicios de apoyo que los ayuden a sobrellevar la situación.

Obtenga más información sobre cómo afrontar la recurrencia del cáncer (en inglés).

Si el tratamiento falla

Si bien el tratamiento es exitoso para la mayoría de los niños con cáncer, a veces no lo es. Si el cáncer de un niño no se puede curar o controlar, esto se denomina cáncer avanzado o terminal.

Este diagnóstico es estresante y puede que sea difícil hablar del cáncer avanzado. Sin embargo, es importante que mantenga conversaciones abiertas y sinceras con el médico y el equipo de atención médica, a fin de expresar los sentimientos, las preferencias y las inquietudes de sus familiares. El equipo de atención médica tiene como objetivo ayudar, y muchos de sus integrantes tienen habilidades especiales, experiencia y conocimientos para brindar apoyo a los pacientes y sus familiares.

Se recomienda a los padres o tutores que piensen el lugar en donde el niño se sentirá más cómodo: en el hogar, en un ambiente parecido al hogar en otra parte, en el hospital o en un centro para enfermos terminales. El cuidado para enfermos terminales es un tipo de cuidados paliativos para las personas con una expectativa de vida inferior a los seis meses. Está pensado para proporcionar la mejor calidad de vida posible para las personas que están cerca de la etapa final de la vida.

El cuidado de enfermería y los equipos especiales pueden hacer que permanecer en el hogar sea una alternativa factible para muchas familias. Algunos niños pueden ser más felices si pueden hacer arreglos para asistir a la escuela a tiempo parcial o continuar realizando otras actividades y conexiones sociales. El equipo de atención médica del niño puede ayudar a los padres o a los tutores a decidir el nivel adecuado de actividad.

Asegurarse de que un niño esté físicamente cómodo y de que no sienta dolor es una parte muy importante de los cuidados en la etapa final de la vida. Obtenga más información sobre cómo cuidar a un niño con enfermedad terminal (en inglés) y la planificación de la atención del cáncer avanzado.

La muerte de un niño es una tragedia enorme y los familiares pueden necesitar apoyo para sobrellevar esta pérdida. Los centros oncológicos pediátricos suelen contar con personal profesional y grupos de apoyo para ayudar en el proceso del duelo. Obtenga más información sobre el duelo por la pérdida de un hijo (en inglés).

La siguiente sección de esta guía es Acerca de los estudios clínicos y ofrece más información sobre los estudios de investigación que se centran en buscar mejores maneras de cuidar a las personas con cáncer. O bien use el menú ubicado al costado de la pantalla para elegir otra sección, a fin de continuar leyendo esta guía.