Linfoma no Hodgkin: Opciones de tratamiento

Approved by the Cancer.Net Editorial Board, 12/2016

EN ESTA PÁGINA: obtendrá información sobre las diferentes formas que los médicos utilizan para tratar a personas con este tipo de linfoma. Para ver otras páginas, use el menú.

Esta sección describe los tratamientos que son el estándar de atención para este tipo de cáncer. “Estándar de atención” significa los mejores tratamientos conocidos. Al tomar decisiones relacionadas con el plan de tratamiento, también se aconseja a los pacientes que consideren la opción de participar en ensayos clínicos. Un ensayo clínico es un estudio de investigación que prueba un nuevo enfoque al tratamiento. Los médicos desean saber si es seguro, eficaz y posiblemente mejor que el tratamiento estándar. Los ensayos clínicos pueden probar un nuevo fármaco, una nueva combinación de tratamientos estándares o nuevas dosis de fármacos estándares u otros tratamientos. Su médico puede ayudarlo a considerar todas sus opciones de tratamiento. Para obtener más información sobre los ensayos clínicos, vea las secciones Acerca de los ensayos clínicos y Últimas investigaciones.

Descripción general del tratamiento

En la atención del cáncer, a menudo trabajan juntos distintos tipos de médicos para crear un plan de tratamiento integral del paciente que combine distintos tipos de tratamientos. Esto se denomina equipo multidisciplinario (en inglés). Los equipos de atención del cáncer también incluyen una variedad de otros profesionales de atención médica, incluidos auxiliares médicos, enfermeros de oncología, trabajadores sociales, farmacéuticos, asesores, nutricionistas y otros.

Existen 4 tratamientos principales para el LNH:

  • Quimioterapia

  • Radioterapia

  • Inmunoterapia, como anticuerpos monoclonales, inhibidores de control inmunológico y células T con CAR

  • Terapia dirigida con medicamentos más nuevos que bloquean determinadas funciones de la célula del linfoma

En ocasiones, el médico y el paciente pueden considerar una cirugía o el trasplante de células madre. A menudo, los pacientes reciben una combinación de estos tratamientos.

A continuación, se describen estas opciones de tratamiento. Las opciones y recomendaciones de tratamiento dependen de varios factores, entre ellos:

  • El tipo y el estadio del LNH

  • Posibles efectos secundarios

  • Las preferencias del paciente y su estado de salud general

Su plan de atención también puede incluir tratamiento para los síntomas y los efectos secundarios, una parte importante de la atención del cáncer. Tómese tiempo para obtener información sobre todas sus opciones de tratamiento y asegúrese de hacer preguntas sobre cosas que no estén claras. Además, hable con su médico acerca de los objetivos de cada tratamiento y lo que puede esperar mientras recibe el tratamiento. Obtenga más información sobre cómo tomar decisiones sobre el tratamiento (en inglés).

Espera vigilante

Algunas personas con linfoma indolente quizás no necesiten ningún tratamiento inmediato si su estado general es bueno y el linfoma no les causa síntomas o problemas en otros órganos. Durante la espera vigilante, también denominada supervisión y espera o vigilancia activa, los médicos supervisan de cerca a los pacientes mediante exámenes físicos, CT u otras pruebas por imágenes y análisis de laboratorio realizados de forma periódica. El tratamiento solo comienza si los síntomas o las pruebas indican que el cáncer está empeorando. La espera vigilante en algunas personas con linfoma indolente no afecta las probabilidades de supervivencia, en tanto se realice un seguimiento cuidadoso y regular.

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas, generalmente al inhibir su capacidad para crecer y dividirse. Es el tratamiento principal para el LNH. Un oncólogo clínico, que es un médico especializado en el tratamiento del cáncer con medicamentos, o un hematólogo, que es un médico que se especializa en el tratamiento de los trastornos de la sangre, son los que administran la quimioterapia. La mayoría de las veces, un oncólogo clínico o hematólogo es el principal especialista en cáncer para la atención de las personas con linfoma.

La quimioterapia sistémica ingresa en el torrente sanguíneo para que alcance las células cancerosas de todo el cuerpo. Algunos de los métodos frecuentes para administrar quimioterapia incluyen un tubo intravenoso (i.v.) que se coloca en una vena con una aguja, o una pastilla o cápsula que se traga (por vía oral).

Un régimen o programa de quimioterapia, por lo general, consiste en una cantidad específica de ciclos que se administran en un período de tiempo determinado. Un paciente puede recibir 1 fármaco por vez o combinaciones de diferentes fármacos al mismo tiempo. El régimen de quimioterapia que se utiliza depende del estadio y del tipo de LNH. La combinación de quimioterapia más frecuente para el tratamiento inicial del LNH agresivo se denomina CHOP e incluye 4 medicamentos:

  • Ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar)

  • Doxorrubicina (Adriamycin)

  • Prednisona (varias marcas comerciales)

  • Vincristina (Oncovin, Vincasar)

En el caso de los pacientes con linfoma de células B, añadir rituximab a la quimioterapia CHOP brinda mejores resultados que la quimioterapia CHOP como único tratamiento. Consulte la sección sobre anticuerpos monoclonales a continuación. También hay otras combinaciones frecuentes de regímenes de quimioterapia, que incluyen las siguientes:

  • BR (bendamustina y rituximab)

  • Combinaciones basadas en la fludarabina (Fludara, Oforta)

  • R-CVP (ciclofosfamida, prednisona, rituximab y vincristina)

Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del paciente y la dosis utilizada. Estos pueden incluir fatiga, reducción temporal de los recuentos sanguíneos, riesgo de infección, náuseas y vómitos, caída de cabello, pérdida del apetito y diarrea. Estos efectos secundarios se pueden controlar durante el tratamiento y, por lo general, desaparecen al finalizar el tratamiento.

Además, la quimioterapia podría causar efectos secundarios a largo plazo, también conocidos como efectos tardíos. A las personas con linfoma, también les puede preocupar si el tratamiento puede afectar su función sexual y fertilidad (en inglés).  Hable con los miembros del equipo de atención médica sobre estos temas antes de comenzar el tratamiento. Obtenga más información sobre los efectos tardíos del tratamiento.

Obtenga más información sobre los conceptos básicos de la quimioterapia y cómo prepararse para el tratamiento. Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan constantemente. Con frecuencia, hablar con su médico es la mejor forma de obtener información sobre los medicamentos que le recetaron, su finalidad y sus potenciales efectos secundarios o interacciones con otros medicamentos. Obtenga más información sobre sus medicamentos recetados usando las bases de datos de fármacos en las que se pueden realizar búsquedas (en inglés).

Radioterapia

La radioterapia es el uso de rayos X, electrones o protones de alta potencia para destruir células cancerosas. El médico que se especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer se denomina radiooncólogo. El tratamiento con radioterapia para el LNH siempre es de haz externo, que es aquella que se aplica desde una máquina externa al cuerpo.

Un régimen de radioterapia normalmente consiste en una cantidad específica de tratamientos que se administran en un plazo de tiempo determinado.

Por lo general, la radioterapia se administra después o como complemento de la quimioterapia, en función del subtipo de LNH. Se administra más frecuentemente a pacientes con linfoma que está localizado, lo que significa que afecta solamente a 1 o 2 áreas adyacentes, o que tienen un ganglio linfático particularmente grande, generalmente, de más de 7 a 10 centímetros transversalmente. También se puede recetar para el tratamiento del dolor o en dosis muy bajas (solamente 2 tratamientos) a los pacientes con enfermedad avanzada que presentan síntomas localizados que pueden ser aliviados con radioterapia.

Los efectos secundarios generales de la radioterapia pueden incluir fatiga y náuseas. La mayoría de los efectos secundarios están relacionados con la región del cuerpo que recibe la radiación. Estos efectos secundarios pueden incluir reacciones cutáneas leves, sequedad en la boca, caída de cabello temporal o deposiciones líquidas. Las personas que han recibido radioterapia en el pecho pueden experimentar una inflamación en los pulmones denominada neumonitis. Las personas que recibieron radioterapia en los huesos pueden experimentar recuentos sanguíneos bajos.

La mayoría de los efectos secundarios desaparecen poco después de que finaliza el tratamiento, pero la radioterapia también puede producir efectos tardíos, como cánceres secundarios o daños en el corazón y los vasos sanguíneos si estos se encontraron dentro del campo de radiación. Podrían presentarse problemas sexuales y de infertilidad después de la radioterapia en la pelvis. Antes de comenzar el tratamiento, hable con su médico sobre los posibles efectos secundarios sexuales y relacionados con la fertilidad de su tratamiento y sobre las opciones existentes para preservar la fertilidad, tanto en hombres (en inglés) como en mujeres (en inglés).

Obtenga más información sobre los conceptos básicos de la radioterapia.

Terapia dirigida e inmunoterapia

La terapia dirigida es un tratamiento que apunta a los genes o a las proteínas específicos del cáncer, o a las condiciones del tejido que contribuyen al crecimiento y a la supervivencia del cáncer. Este tipo de tratamiento bloquea el crecimiento y la diseminación de las células cancerosas y, a la vez, limita el daño a las células sanas.

Estudios recientes demuestran que no todos los tumores tienen los mismos blancos. Para determinar cuál es el tratamiento más eficaz, el médico puede realizar pruebas para identificar los genes, las proteínas y otros factores involucrados en el tumor. Esto ayuda a que los médicos puedan encontrar el tratamiento más eficaz que mejor se adapte a cada paciente, siempre que sea posible. Además, se están realizando muchos estudios de investigación para obtener más información sobre objetivos moleculares específicos y tratamientos nuevos dirigidos a ellos. Obtenga más información sobre los conceptos básicos de los tratamientos dirigidos.

Para el LNH, los anticuerpos monoclonales constituyen la forma principal de terapia dirigida usada en el plan de tratamiento. Un anticuerpo monoclonal reconoce una proteína específica y se une a esta, pero no afecta las células que no tienen esa proteína. Un anticuerpo monoclonal llamado rituximab se utiliza para el tratamiento de muchos tipos diferentes de LNH de células B. El rituximab actúa atacando una molécula llamada CD20 que se encuentra en la superficie de todas las células B y los LNH de células B. Cuando el anticuerpo se une a esta molécula, el sistema inmunológico del paciente se activa para destruir algunas células del linfoma o para hacer que las células del linfoma sean más susceptibles a la destrucción debido a la quimioterapia.

Si bien el anticuerpo puede funcionar bien por sí solo, las investigaciones demuestran que funcionó mejor cuando se lo combinó con quimioterapia en pacientes con la mayoría de los tipos de LNH de células B. El rituximab se administra también después de una remisión de linfomas indolentes para aumentar la duración de la remisión. Existen otros 2 anticuerpos monoclonales contra la CD20 que están aprobados para su uso en linfomas: el obinutuzumab (Gazyva) y el ofatumumab (Arzerra).

La brentuximab vedotina es otro tipo de anticuerpo monoclonal, denominado conjugado de fármacos con anticuerpos. Los conjugados de fármacos con anticuerpos se unen a los objetivos en las células cancerosas y, luego, liberan una pequeña cantidad de quimioterapia u otras toxinas directamente en el tumor. La brentuximab vedotina se aprobó en 2011 para el tratamiento del linfoma anaplástico sistémico de células grandes en pacientes que no se beneficiaron de, al menos, 1 tipo de quimioterapia. El medicamento también se aprobó para pacientes con linfoma de Hodgkin que no se beneficiaron del trasplante de células madre o que no pudieron someterse a un trasplante de células madre. En la actualidad, se está investigando sobre otros anticuerpos monoclonales más nuevos para el linfoma.

Los anticuerpos radiomarcados son anticuerpos monoclonales con partículas radiactivas unidas. Las partículas están diseñadas para enfocar la radiación directamente en las células del linfoma. En general, se cree que los anticuerpos radioactivos son más potentes que los anticuerpos monoclonales regulares, pero más perjudiciales para la médula ósea. Este tipo de terapia también se conoce como radioinmunoterapia (RIT).

Hable con su médico sobre los posibles efectos secundarios de un medicamento específico y cómo se pueden manejar.

Trasplante de médula ósea/células madre

El trasplante de células madre es un procedimiento médico en el cual se usan médula ósea o células de sangre periférica que contienen células altamente especializadas, denominadas células madre hematopoyéticas, como parte de un plan de tratamiento. Las células madre hematopoyéticas son células formadoras de sangre y se encuentran tanto en el torrente sanguíneo como en la médula ósea. En la actualidad, a este procedimiento se lo denomina con mayor frecuencia trasplante de células madre en lugar de trasplante de médula ósea. Esto se debe a que generalmente lo que se trasplanta son las células madre obtenidas de la sangre y no las células del tejido de médula ósea en sí.

El trasplante de células madre se considera un tratamiento agresivo. Por lo general, se utiliza solo en personas con LNH cuya enfermedad es progresiva o recurrente (consulte Estadios). En algunos subtipos de LNH, como el linfoma de células del manto y algunos linfomas de células T, los médicos pueden recomendar el trasplante de células madre como parte del plan de tratamiento inicial para evitar la recurrencia. Antes de recomendar un trasplante, los médicos hablarán con el paciente sobre los riesgos de este tratamiento. Los médicos también consideran otros factores diversos, como el tipo de LNH, los resultados de los tratamientos previos, la edad y el estado de salud general del paciente. Es importante hablar con un médico en un centro de trasplante experimentado sobre los riesgos y los beneficios del trasplante de células madre.

Existen 2 tipos de trasplante de células madre, según el origen de las células madre sanguíneas de reemplazo: alogénico (alotrasplante) y autólogo (autotrasplante).

Un alotrasplante usa células madre de un donante que es una persona sana, idealmente un hermano o un donante sin parentesco compatible. El tratamiento incluye inmunoquimioterapia, radioterapia o inmunoterapia más actividad de “efecto injerto contra linfoma”, que se produce cuando las células del donante reconocen y destruyen las células del linfoma del paciente. Los riesgos del alotrasplante, por lo general, son mucho mayores que los del autotrasplante, e incluyen enfermedad injerto contra huésped, que se produce cuando las células del donante dañan los tejidos u órganos del paciente.

En el autotrasplante, se usan las propias células madre del paciente luego de la administración de quimioterapia en dosis altas. En el autotrasplante, el objetivo es destruir todas las células cancerosas presentes en la médula, la sangre y otras partes del cuerpo mediante el uso de dosis altas de quimioterapia, inmunoterapia y/o radioterapia. Las células madre autólogas se infunden luego de la finalización de la terapia con dosis altas, a fin de permitir que las células madre sanguíneas de reemplazo vuelvan a crear médula ósea sana. Un riesgo del autotrasplante es la posibilidad de que haya pequeñas cantidades de células del linfoma presentes en la obtención de células madre.

Obtenga más información sobre los conceptos básicos del trasplante de células madre y de médula ósea.

Cómo obtener atención para los síntomas y efectos secundarios

A menudo, el linfoma y su tratamiento provocan efectos secundarios. Además del tratamiento para retardar, detener o eliminar la enfermedad, un aspecto importante de la atención es aliviar los síntomas y los efectos secundarios de la persona. Este enfoque se denomina cuidados paliativos o atención médica de apoyo e incluye brindarle apoyo al paciente con las necesidades físicas, emocionales y sociales.

Los cuidados paliativos son cualquier tratamiento que se centre en reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y brindar apoyo a los pacientes y sus familiares. Cualquier persona, independientemente de la edad o del tipo y estadio de cáncer, puede recibir cuidados paliativos. Los cuidados paliativos actúan mejor cuando comienzan tan pronto como se los necesite en el proceso del tratamiento para el cáncer. A menudo, las personas reciben tratamiento para el linfoma y tratamiento para aliviar los efectos secundarios al mismo tiempo. De hecho, los pacientes que reciben ambos tratamientos con frecuencia tienen síntomas menos severos, mejor calidad de vida e informan que están más satisfechos con el tratamiento.

Los tratamientos paliativos varían ampliamente y, con frecuencia, incluyen medicamentos, cambios nutricionales, técnicas de relajación, apoyo emocional y otras terapias. Usted también puede recibir tratamientos paliativos similares a los utilizados para eliminar el cáncer, como quimioterapia, cirugía o radioterapia. Hable con su médico sobre los objetivos de cada tratamiento en su plan de tratamiento.

Antes de comenzar el tratamiento, hable con su equipo de atención médica acerca de los posibles efectos secundarios de su plan de tratamiento específico y las opciones de cuidados paliativos. Asimismo, durante el tratamiento y después de este, asegúrese de informar a su médico o a otro integrante del equipo de atención médica si experimenta un problema, de modo que pueda abordarse tan pronto como sea posible. Obtenga más información sobre los cuidados paliativos.

Remisión y la probabilidad de recurrencia

Una remisión completa se produce cuando el linfoma no puede detectarse en el cuerpo y no hay síntomas. Esto también puede denominarse “sin evidencia de enfermedad” (no evidence of disease, NED). La remisión parcial se produce cuando el linfoma ha tenido una regresión de más del 50 % en comparación con su estado anterior al tratamiento, pero de todas maneras se puede detectar.

Una remisión puede ser temporal o permanente. Esta incertidumbre hace que a muchas personas les preocupe que el cáncer regrese. Aunque muchas remisiones son permanentes, es importante hablar con su médico sobre la posibilidad de que la enfermedad regrese. Comprender su riesgo de recurrencia y las opciones de tratamiento puede ayudar a que usted se sienta más preparado si, en efecto, el linfoma regresa. Obtenga más información acerca de cómo sobrellevar el temor a la recurrencia (en inglés).

Tal como se explica en la sección Estadios, si el cáncer regresa después del tratamiento original, recibe el nombre de cáncer recurrente. Puede reaparecer en el mismo lugar (lo cual se denomina recurrencia local), en las cercanías (recurrencia regional) o en otro lugar (recurrencia a distancia).

Cuando esto sucede, comenzará nuevamente un ciclo de pruebas para obtener la mayor cantidad de información posible sobre la recurrencia. En la mayoría de los casos, se necesita otra biopsia de tejido para comprobar que el linfoma no haya cambiado ni se haya convertido en un subtipo más agresivo. Después de realizadas las pruebas, usted y su médico hablarán sobre sus opciones de tratamiento.

El tratamiento del LNH recurrente depende de 3 factores:

  • Dónde se encuentra el cáncer y si se ha convertido en un subtipo más agresivo

  • Los tipos de tratamiento administrados previamente

  • La salud general del paciente

A menudo, el plan de tratamiento incluirá los tratamientos descritos anteriormente, como quimioterapia, radioterapia, terapia dirigida o trasplante de células madre. Sin embargo, quizás se combinen de un modo distinto o se administren con un ritmo distinto. Su médico también puede sugerir ensayos clínicos que estén estudiando métodos nuevos para tratar este tipo de cáncer recurrente. Sea cual fuere el plan de tratamiento que usted elija, los cuidados paliativos serán importantes para aliviar los síntomas y los efectos secundarios.

Con frecuencia, las personas con cáncer recurrente experimentan emociones tales como incredulidad o temor. Se aconseja a los pacientes que hablen con el equipo de atención médica sobre estos sentimientos y que consulten sobre servicios de apoyo que los ayuden a sobrellevar la situación. Obtenga más información sobre cómo afrontar la recurrencia del cáncer (en inglés).

LNH progresivo

Es posible que algunos pacientes con LNH no experimenten una remisión completa y presenten pequeñas cantidades de enfermedad residual estable. O bien, estos presentarán una enfermedad residual que crece de forma activa a pesar del tratamiento. Si existe una pequeña cantidad de enfermedad residual estable, algunos pacientes con LNH indolente pueden quedar en observación durante un tiempo o recibir tratamiento con anticuerpos monoclonales u otros medicamentos. Estos pacientes pueden experimentar pausas en el tratamiento, algunas pueden durar años. Si el linfoma comienza a crecer o a diseminarse, lo que se conoce como progresión de la enfermedad, el tratamiento activo comenzará nuevamente.

Es importante comprender que la remisión no siempre es posible en algunos tipos de linfomas indolentes. Sin embargo, se puede controlar con seguridad a los pacientes, incluso si existen rastros de la enfermedad. Esto es posible siempre que no existan síntomas y el linfoma no haya afectado los recuentos sanguíneos u otros órganos.

En el caso de los pacientes con LNH con enfermedad residual que crece a pesar de que el paciente recibe un tratamiento activo, consulte “LNH refractario” a continuación.

LNH refractario

Si los tratamientos estándar dejan de ser eficaces en el tratamiento del LNH o el linfoma vuelve a aparecer dentro de los 6 meses posteriores al tratamiento estándar, se denomina LNH refractario. Se alienta a los pacientes con este diagnóstico a hablar con médicos expertos en linfomas para analizar las opciones respecto del mejor plan de tratamiento. Obtenga más información sobre la búsqueda de una segunda opinión (en inglés) antes de comenzar el tratamiento, a fin de estar tranquilo con el plan de tratamiento elegido. Este análisis puede incluir ensayos clínicos.

La elección del tratamiento para el LNH refractario depende de 4 factores:

  • Dónde se encuentra el cáncer

  • El subtipo de linfoma

  • El tipo de tratamiento administrado previamente

  • La salud general del paciente

Es posible que el médico sugiera quimioterapia, trasplante de células madre o el ingreso a un ensayo clínico. Los cuidados paliativos también serán importantes para ayudar a aliviar los síntomas y los efectos secundarios.

Para la mayoría de los pacientes, recibir un diagnóstico de LNH refractario es muy estresante y, a veces, difícil de sobrellevar. Se aconseja a los pacientes y a sus familias que hablen sobre cómo se sienten con los médicos, los enfermeros, los trabajadores sociales u otros integrantes del equipo de atención médica. También puede ser útil hablar con otros pacientes, incluso a través de un grupo de apoyo.

Si el tratamiento falla

Recuperarse del LNH no siempre es posible. Si el cáncer no se puede curar o controlar, a la enfermedad se la puede denominar avanzada o terminal.

Este diagnóstico es estresante y, para muchas personas, hablar sobre el cáncer avanzado resulta difícil. Sin embargo, las personas con LNH avanzado, especialmente las que padecen de linfomas indolentes, pueden continuar viviendo un largo tiempo después de haber recibido el diagnóstico de cáncer avanzado. Es importante que mantenga conversaciones abiertas y sinceras con su médico y el equipo de atención médica, a fin de expresar sus sentimientos, preferencias e inquietudes. El equipo de atención médica está aquí para ayudarlo. Muchos integrantes de equipos tienen habilidades especiales, experiencia y conocimientos para brindar apoyo a los pacientes y sus familiares. Asegurarse de que una persona esté físicamente cómoda y que no sienta dolor es extremadamente importante.

Es posible que los pacientes con cáncer avanzado y con una expectativa de vida inferior a los 6 meses quieran considerar un tipo de cuidados paliativos denominado cuidados para enfermos terminales. Los cuidados para enfermos terminales están diseñados para proporcionar la mejor calidad de vida posible para las personas que están cerca del final de la vida. Se aconseja que usted y su familia piensen dónde estaría más cómodo: en el hogar, en el hospital o en un centro para enfermos terminales. El cuidado de enfermería y los equipos especiales pueden hacer que permanecer en el hogar sea una alternativa factible para muchas familias. Obtenga más información sobre la planificación de la atención del cáncer avanzado.

Después de la muerte de un ser querido, muchas personas necesitan apoyo para ayudarlas a sobrellevar la pérdida. Obtenga más información sobre sufrimiento y pérdida (en inglés).

La siguiente sección de esta guía es Acerca de los ensayos clínicos. Ofrece más información sobre los estudios de investigación que se centran en buscar mejores maneras de cuidar a las personas con cáncer. O bien, use el menú para elegir otra sección, a fin de continuar leyendo esta guía.