Glossario de términos relacionados con los costos

Approved by the Cancer.Net Editorial Board, 06/2015

Administrador de casos: es un profesional de atención médica, a menudo un enfermero con experiencia en cáncer, que ayuda a coordinar la atención de una persona con cáncer antes, durante y después del tratamiento. En un centro médico, un administrador de casos puede brindar una amplia variedad de servicios a los pacientes, por ejemplo, administrar los planes de tratamiento, coordinar las aprobaciones del seguro de salud y localizar los servicios de apoyo. Las compañías de seguros también emplean administradores de casos.

Apelación: se presenta cuando usted le solicita a su compañía de seguros que reconsidere su decisión de negar el pago de un servicio o tratamiento. Usted tiene derecho a solicitar a su compañía de seguros que realice une revisión completa y justa de su decisión, lo cual se conoce como revisión interna. Si la compañía aún le niega el pago después de considerar su apelación, la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) le permite que una organización de revisión independiente decida si aceptar o revocar la decisión del plan, lo cual generalmente se denomina revisión externa.

Asesor de pacientes: una persona, a menudo un enfermero o trabajador social, que ayuda a guiar a los pacientes, supervivientes, familiares y cuidadores a través del sistema de atención médica. Los asesores ofrecen numerosos servicios, que incluyen tramitación de ayuda financiera, transporte y cuidado de niños durante el tratamiento, coordinación de la atención entre varios médicos y apoyo emocional.

Atención dentro de la red: los proveedores o centros de atención médica que forman parte de la lista o red aprobada de una HMO o PPO se consideran “dentro de la red”. En general, la atención dentro de la red cuesta a los pacientes menos que la atención fuera de la red.

Atención de especialistas: atención médica proporcionada por un médico que se ha capacitado para tratar un problema de salud específico o un grupo específico de personas. Por ejemplo, un oncólogo es un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer.

Atención fuera de la red: los proveedores o centros de atención médica que no forman parte de la lista o red aprobada de una HMO o PPO se consideran “fuera de la red”. La atención fuera de la red a menudo es más costosa para los pacientes que la atención dentro de la red, y puede incluir un deducible y requerir una aprobación previa para determinados servicios.

Beneficios de salud esenciales: un conjunto de servicios que un plan de seguro debe proporcionar a los pacientes. No puede haber límites en dólares por año sobre el costo que el seguro paga por los beneficios de salud esenciales. De acuerdo con la Ley de Cuidado de Salud Asequible, los planes ofrecidos en mercados de grupos pequeños e individuos deben ofrecer productos y servicios en por lo menos 10 categorías para que el plan esté certificado y pueda ser ofrecido en los intercambios de atención médica. Las categorías de beneficios incluyen servicios de emergencia, bienestar preventivo y manejo de enfermedades crónicas y fármacos recetados. Para obtener más información, consulte CuidadoDeSalud.gov.

Beneficios no esenciales: son los servicios ofrecidos por un plan de seguros no incluidos en la categoría “beneficios esenciales”. Es posible que los pacientes sean responsables de algunos o todos estos costos.

Certificación previa: el proceso de solicitar la aprobación de una compañía de seguros para servicios específicos, como un tratamiento, un procedimiento o una estancia hospitalaria, antes de que estos ocurran; también llamado preaprobación. Muchos hospitales y clínicas tienen coordinadores de certificación previa, asesores de pacientes o administradores de casos que ayudan a los pacientes con cáncer a través de este proceso.

Cobertura: los beneficios y servicios que paga una compañía de seguro como parte de una póliza de seguro.

COBRA: Ley de Reconciliación Presupuestaria Consolidada (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act). Una ley federal que permite a los empleados en peligro de perder su seguro de salud por determinadas circunstancias, como la renuncia al trabajo o la reducción de horas, pagar su cobertura de seguro y mantenerla durante un tiempo limitado.

Copago: una tarifa establecida, en dólares, que un proveedor de seguros requiere que pague un paciente cada vez que recibe atención. Por ejemplo, cada visita al oncólogo puede costar $30 a un paciente; el proveedor de seguros paga el resto de los costos de la visita. La cantidad del copago es establecida por el proveedor de seguros y no por el consultorio médico.

Coseguro: el porcentaje de los costos de atención médica de la salud que un paciente asegurado paga después de alcanzar el deducible anual del plan de atención médica. Por ejemplo, una tasa de coseguro 80/20 significa que la compañía de seguros paga el 80% de los costos de atención médica aprobados, y el paciente paga en efectivo el 20% restante de los costos.

Costos asociados: son aquellos relacionados con el diagnóstico de cáncer, pero no específicamente debido a la atención médica brindada para tratar la enfermedad; también llamados costos no médicos. El transporte y el cuidado de los niños durante el tratamiento son dos ejemplos frecuentes de costos asociados para las personas con cáncer.

Costos en efectivo: cualquier gasto no cubierto por el seguro que un paciente debe pagar.

Deducible: la cantidad de los costos de atención médica aprobados que un paciente asegurado debe pagar en efectivo cada año antes de que el plan de atención médica comience a pagar los costos.

Enfermedad preexistente: afección médica que una persona ya tiene cuando se inscribe en un nuevo plan de salud. Desde 2014, los planes de seguro no pueden denegar cobertura ni cobrarles a las personas de más debido a una enfermedad preexistente. Obtenga más información del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.

Estudio clínico: es un estudio de investigación para evaluar un tratamiento o fármaco nuevo.

HIPAA: Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act). Es un conjunto de leyes nacionales que ayudan a proteger la privacidad de la información médica personal de un paciente, proporcionan a los pacientes acceso a sus registros médicos y ayudan a las personas con problemas de salud, como el cáncer, a obtener seguro de salud para ellos y sus familiares. Obtenga más información del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.

HMO: Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization), es un tipo de seguro de salud privado. En una HMO, una persona elige un médico de atención primaria de una lista aprobada llamada red. La atención de un especialista debe ser aprobada por el médico de atención primaria, lo que se denomina derivación.

Inscripción abierta: fechas específicas en las que los individuos elegibles pueden elegir o cambiarse a un nuevo plan de atención médica. Una vez finalizado este plazo, es posible que tenga que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta, en general un año después, para unirse a un plan de atención médica, a menos que reúna los requisitos para un período de inscripción especial. Para obtener más información visite CuidadoDeSalud.gov. Los participantes de Medicare pueden visitar www.medicare.gov para obtener más información sobre la inscripción abierta a Medicare. Si tiene un seguro privado, hable con un representante del plan de seguro de salud para obtener más información.

Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA): es una ley federal (nacional) que protege de la discriminación a personas con discapacidades. Requiere que los empleadores realicen arreglos razonables en el lugar de trabajo para personas calificadas que tienen una discapacidad. Obtenga más información del Departamento de Trabajo de los EE. UU.

Ley de Licencias Familiares y Médicas (Family and Medical Leave Act, FMLA): esta ley federal ofrece protecciones específicas a los empleados durante una licencia médica (cuando el empleado está enfermo) y una licencia familiar (cuando el empleado debe cuidar a su cónyuge, hijo o padre que está enfermo). Obtenga más información del Departamento de Trabajo de los EE. UU.

Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act): es una ley federal de 2010, a menudo llamada “reforma de atención médica”, que ha cambiado determinadas normas concernientes a la cobertura de los seguros de salud en los Estados Unidos. Obtenga más información del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.

Medicaid: es un tipo de seguro de salud gubernamental para personas con bajos ingresos que reúnen determinadas condiciones. Medicaid está financiado conjuntamente por el gobierno federal y los gobiernos estatales, pero cada estado opera su programa de manera individual (incluida la decisión de quién puede recibir los beneficios de Medicaid en ese estado). Obtenga más información en www.cms.gov.

Medicare: es un tipo de seguro de salud proporcionado por el gobierno federal a personas de 65 años o más, así como también a algunas personas con discapacidades. Medicare se divide en cuatro partes: las Partes A, B, C y D. La Parte A cubre la atención hospitalaria de pacientes internados. La Parte B proporciona cobertura financiera mediante primas, deducibles y una estructura de coseguro para otros gastos médicos, como visitas al médico. Los planes de Medicare Advantage, o la Parte C, son planes de seguro administrados por compañías privadas aprobadas. La Parte D proporciona cobertura de fármacos recetados. Obtenga más información en www.medicare.gov.

Pago por servicio: es un tipo de seguro de salud en el cual una persona visita a un médico, presenta un formulario de reclamación y el plan de seguro paga la cuenta a través de una estructura de coseguro. Es frecuente que se apliquen deducibles.

Plan: beneficios del seguro que su empleador, sindicato u otro grupo proporciona para pagar los servicios de atención médica.

PPO: Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization). Es un tipo de seguro de salud privado en el cual una persona tiene acceso a una red de médicos aprobados, llamados médicos dentro de la red. En las PPO, los pacientes normalmente no necesitan una derivación para consultar a un especialista.

Prima: la cantidad que una persona o compañía paga cada mes para mantener una cobertura de seguro.

Proveedor: un médico, profesional de atención médica o centro de atención médica que cuenta con las licencias, certificaciones o acreditaciones requeridas por la ley estatal.

Reclamación: es una solicitud que presenta ante una compañía de seguros para el pago de servicios cubiertos por la póliza de un paciente.

Seguro de atención a largo plazo: es un seguro que ayuda a las personas con discapacidades o enfermedades de larga duración a pagar cuidados y servicios diarios no médicos que los planes de salud comunes no cubren, como ayuda para comer, bañarse y vestirse. Según el plan, el cuidado se puede proporcionar en el hogar o fuera del hogar.

Seguro de Discapacidad del Seguro Social y Seguridad de Ingreso Suplementario: son dos programas nacionales que asisten a personas con discapacidades. Cada uno establece requisitos médicos específicos que una persona debe cumplir antes de obtener estos beneficios. Ambos programas están administrados por la Administración del Seguro Social (Social Security Administration). Obtenga más información en www.ssa.gov/disability.

Seguro por discapacidad: es un seguro que proporciona un ingreso ya sea a corto plazo o a largo plazo a una persona con una lesión o enfermedad grave que le impide poder trabajar.

Tarifas razonables y habituales: el costo promedio para servicios de salud en un área geográfica que los planes de seguros utilizan para decidir la cantidad de dinero que pagarán por esos servicios. Si las tarifas de un médico por un servicio son mayores que el promedio, el paciente debe pagar la diferencia.

Tope del seguro: la cantidad de dinero que pagará un plan de seguro en beneficios totales. Una vez que las cuentas médicas del paciente alcanzan el total, o tope, el plan ya no proporcionará cobertura. Tanto los topes anuales como de por vida fueron eliminados con la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Para obtener más información lea la sección que resume esta ley o visite www.CuidadoDeSalud.gov.

Trabajador social: un profesional que ayuda a los pacientes con cáncer y a sus familiares a sobrellevar las tareas y los desafíos diarios antes, durante y después del tratamiento. Los trabajadores sociales, que pueden trabajar para un hospital, una agencia de servicios o un gobierno local, pueden ayudar a abordar problemas financieros, explicar los beneficios del seguro, proporcionar acceso a asesoramiento y mucho más.

Más información

Recursos de diccionarios médicos

Comprensión de los costos relacionados con la atención del cáncer

Seguro de salud