Leucemia - linfocítica crónica - CLL - en adultos: Opciones de tratamiento

Approved by the Cancer.Net Editorial Board, 06/2016

EN ESTA PÁGINA: obtendrá información acerca de las distintas maneras que los médicos utilizan para tratar a las personas con CLL. Para ver otras páginas, use el menú.

Esta sección describe los tratamientos que son el estándar de atención para la CLL. “Estándar de atención” significa los mejores tratamientos conocidos. Al tomar decisiones relacionadas con el plan de tratamiento, también se aconseja a los pacientes que consideren la opción de participar en ensayos clínicos. Un ensayo clínico es un estudio de investigación que prueba un nuevo enfoque al tratamiento. Los médicos desean saber si es seguro, eficaz y posiblemente mejor que el tratamiento estándar. Los ensayos clínicos pueden probar un nuevo fármaco, una nueva combinación de tratamientos estándares o nuevas dosis de fármacos estándares u otros tratamientos. Su médico puede ayudarle a considerar todas sus opciones de tratamiento. Para obtener más información sobre los ensayos clínicos, vea las secciones Acerca de los ensayos clínicos y Últimas investigaciones.

Panorama general del tratamiento

En la atención del cáncer, a menudo trabajan juntos distintos tipos de médicos para crear un plan de tratamiento integral del paciente que combine distintos tipos de tratamientos. Esto se denomina equipo multidisciplinario (en inglés). Los equipos de atención del cáncer también incluyen una variedad de otros profesionales de atención médica, incluidos auxiliares médicos, enfermeros de oncología, trabajadores sociales, farmacéuticos, asesores, nutricionistas y otros.

Las opciones de tratamiento y las recomendaciones dependen de varios factores, entre ellos, el tipo y estadio de la leucemia, los efectos secundarios posibles, así como las preferencias, edad y estado de salud general del paciente. Su plan de atención también puede incluir tratamiento para síntomas y efectos secundarios, una parte importante de la atención del cáncer. Puesto que la CLL a menudo se desarrolla lentamente, muchas personas posiblemente no necesiten tratamiento de inmediato, y algunas quizás nunca lo necesiten. Si bien los tratamientos estándares actuales pueden ser sumamente eficaces, se desconoce si algún tratamiento puede eliminar la CLL por completo, y la mayoría de los pacientes no se cura de la enfermedad con tratamiento. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y producir una remisión a largo plazo (consulte a continuación).

A continuación, se describen las opciones de tratamiento más frecuentes para la CLL. Tómese tiempo para obtener información sobre todas sus opciones de tratamiento y asegúrese de hacer preguntas sobre cosas que no estén claras. Además, hable con su médico acerca de los objetivos de cada tratamiento y lo que puede esperar mientras recibe el tratamiento. Obtenga más información sobre cómo tomar decisiones sobre el tratamiento (en inglés).

Vigilancia activa/de supervisión y espera para detectar la CLL en estadio temprano

Los pacientes con síntomas y/o grandes cantidades de CLL en la sangre, los ganglios linfáticos o el bazo a menudo necesitan tratamiento poco después del diagnóstico. Sin embargo, para otros pacientes, no es necesario el tratamiento inmediato. Para estos pacientes, se recomienda que la enfermedad se controle cuidadosamente sin tratamiento activo. Este es el enfoque estándar para pacientes con la enfermedad de estadio temprano y sin síntomas. Este enfoque puede ser difícil de comprender, lo que puede resultar estresante. Sin embargo, los pacientes podrían descubrir que sus inquietudes sobre este enfoque disminuyen con el tiempo. Hable con un miembro de su equipo de atención de la salud si tiene preguntas o inquietudes.

Durante este tiempo, los recuentos sanguíneos del paciente se controlan atentamente y se realizan exámenes físicos de manera regular. Si la CLL muestra signos de empeoramiento, debería iniciarse entonces un tratamiento activo. Los estudios de investigación han demostrado que el enfoque de supervisión y espera, también denominado vigilancia activa o espera vigilante, no ocasiona ningún daño, en comparación con el tratamiento inmediato de un estadio temprano de la CLL. Algunos pacientes no desarrollan síntomas durante años, incluso décadas, y no necesitarán nunca tratamiento alguno. Es posible que los pacientes cuyos recuentos sanguíneos no hayan cambiado al cabo de meses o años solo necesiten controlarse estos recuentos cada 3 o 6 meses.

Aunque muchos pacientes con CLL pueden vivir con bienestar sin tratamiento activo, es beneficioso usar este tiempo para mejorar el estado de salud general. Esto incluye dejar de fumar y tener todas las vacunas actualizadas. Sin embargo, los pacientes con CLL no deben recibir la vacuna contra el herpes zóster (culebrilla) porque puede causar una infección por culebrilla en los pacientes que tienen un sistema inmunitario disminuido.

Se recomienda el tratamiento para los pacientes cuyos recuentos sanguíneos empeoran y para aquellos que desarrollan síntomas. Estos síntomas pueden incluir mayor cansancio, sudoraciones nocturnas, ganglios linfáticos agrandados o disminución de los recuentos de glóbulos rojos o plaquetas. Se aconseja a las personas con CLL que hablen con sus médicos para determinar la necesidad de tratar o no los síntomas, teniendo en cuenta sus beneficios y sus efectos secundarios.

Terapia sistémica

La terapia sistémica es un tratamiento que se administra de manera oral o por vena, el cual entra en el torrente sanguíneo para llegar a las células cancerosas de todo el cuerpo. Hay 2 categorías generales de la terapia sistémica usadas para la CLL: quimioterapia y terapia dirigida. A continuación, se describe cada tratamiento más detalladamente. La elección del tratamiento generalmente depende de la edad del paciente, la salud general y el interés en ensayos clínicos y la disponibilidad de estos. Los ensayos clínicos que evalúan otros fármacos se describen en Últimas investigaciones.

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas, generalmente al inhibir su capacidad para proliferar y dividirse. Para la CLL, generalmente un hematólogo-oncólogo administra la quimioterapia. Algunos de los métodos frecuentes para administrar quimioterapia incluyen un tubo intravenoso (i.v.) que se coloca en una vena con una aguja, o una pastilla o cápsula que se traga (por vía oral). La quimioterapia también se puede administrar como una inyección debajo de la piel, lo cual se denomina inyección subcutánea. Obtenga más información sobre los aspectos básicos de la quimioterapia y cómo prepararse para el tratamiento.

Para la CLL se pueden utilizar los siguientes tipos de quimioterapia:

  • Fludarabina (Fludara), más frecuente para personas con CLL

  • Pentostatina (Nipent)

  • Cladribina (Leustatina)

  • Corambucilo (Leukeran)

  • Ciclofosfamida (Neosar)

Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del paciente y de la dosis utilizada, pero pueden incluir fatiga, riesgo de infección, náuseas y vómitos, caída del cabello, pérdida del apetito y diarrea. Estos efectos secundarios generalmente desaparecen una vez finalizado el tratamiento.

Terapia dirigida

La terapia dirigida es un tratamiento que actúa sobre los genes o las proteínas específicos de la leucemia, o las condiciones del tejido que contribuyen a su proliferación y supervivencia. Este tipo de tratamiento bloquea el crecimiento y la diseminación de las células de la leucemia y, a la vez, limita el daño a las células sanas.

Estudios recientes demuestran que no todos los tipos de cáncer tienen los mismos blancos. Para determinar el tratamiento más eficaz, su médico puede realizar pruebas para identificar los genes, las proteínas y otros factores de su leucemia. Esto ayuda a que los médicos puedan encontrar el tratamiento más eficaz que mejor se adapte a cada paciente, siempre que sea posible. Además, se están realizando muchos estudios de investigación para obtener más información sobre objetivos moleculares específicos y tratamientos nuevos dirigidos a ellos. Obtenga más información sobre los conceptos básicos de los tratamientos dirigidos.

  • Anticuerpos monoclonales. Un anticuerpo monoclonal es un tipo de terapia dirigida. Reconoce y se fija a una proteína específica de la superficie de las células de la leucemia y no afecta a las células que no tienen esa proteína. Los anticuerpos monoclonales para la CLL incluyen:

    • Rituximab (Rituxan)

    • Ofatumumab (Arzerra)

    • Obinituzumab (Gazyva)

  • Inhibidores de la cinasa. Las cinasas son enzimas que se encuentran tanto en las células sanas como en las cancerosas. Algunas células cancerosas pueden ser destruidas por fármacos que bloquean una enzima cinasa en particular. Los inhibidores de la cinasa para la CLL son bastante nuevos y es posible que solo estén disponibles para pacientes con CLL que ha retornado (recurrente) o empeorado (refractaria) o que estén participando en ensayos clínicos.

    • El ibrutinib (Imbruvica) está aprobado para personas con CLL que ya han recibido al menos otro tratamiento. También está aprobado como tratamiento inicial para pacientes con una eliminación del cromosoma 17. Sin embargo, puede causar sangrado y no se lo recomienda para pacientes que están tomando diluyentes de la sangre.

    • Idelalisib (Zydelig) es otro tipo de inhibidor de la cinasa que se administra por vía oral. Está aprobado para el tratamiento de la CLL recurrente en combinación con rituximab.

  • Venetoclax (Venclexta) para pacientes con CLL recurrente y con eliminación del cromosoma 17.

Los efectos secundarios de la terapia dirigida dependen del fármaco usado. A menudo, los tratamientos iniciales de una persona con rituximab, obinituzumab u ofatumumab producen fiebre y escalofríos, efectos que normalmente desaparecen después de los primeros tratamientos. Sin embargo, su médico puede recetarle ciertos medicamentos para ayudar a aliviar estos síntomas. Además, el tratamiento con venetoclax puede causar insuficiencia renal y síndrome de lisis tumoral (tumor lysis syndrome, TLS), una emergencia médica que conlleva un riesgo de muerte, que podría ocurrir después del tratamiento. Obtenga más información acerca de cuándo llamar al médico durante el tratamiento para el cáncer (en inglés).

Combinación de terapias sistémicas

Un régimen (programa) de tratamiento, por lo general, consiste en una cantidad específica de ciclos que se administran en un período determinado. Algunas veces un médico puede utilizar una combinación de fármacos, pero una combinación de fármacos no siempre es mejor que un solo medicamento. Cuando se inicia el tratamiento, los médicos pueden utilizar varios medicamentos o fármacos diferentes, dependiendo del estadio de la enfermedad y la edad y la salud de la persona.

Las siguientes combinaciones pueden utilizarse para la CLL:

  • Rituximab (Rituxan) (consulte los anticuerpos monoclonales a continuación) y fludarabina (a veces abreviada como FR)

  • Ciclofosfamida y fludarabina (denominadas FC)

  • Ciclofosfamida, fludarabina y rituximab (denominadas FCR)

  • Pentostatina, ciclofosfamida y rituximab (denominados PCR)

  • Bendamustina (Treanda) y rituximab (denominados BR)

  • Idelalisib y rituximab para pacientes con CLL recurrente

  • Obinituzumab y clorambucilo para pacientes mayores

Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan constantemente. Con frecuencia, hablar con su médico es la mejor forma de obtener información sobre los medicamentos que le recetaron, su finalidad y sus potenciales efectos secundarios o interacciones con otros medicamentos. Obtenga más información sobre sus medicamentos recetados usando las bases de datos de fármacos en las que se pueden realizar búsquedas (en inglés).

Trasplante de médula ósea/células madre

Un trasplante de células madre es un procedimiento médico en el cual la médula ósea que contiene leucemia se reemplaza por células altamente especializadas, denominadas células madre hematopoyéticas, que se desarrollan en médula ósea sana. Las células madre hematopoyéticas son células formadoras de sangre y se encuentran tanto en el torrente sanguíneo como en la médula ósea. Hoy en día, este procedimiento se denomina más frecuentemente trasplante de células madre, en lugar de trasplante de médula ósea, porque en realidad lo que se trasplanta son las células madre en la sangre y no el tejido de la médula ósea en sí.

Existen 2 tipos de trasplantes de células madre, según la fuente de células madre sanguíneas de reemplazo: alogénico (allogeneic, ALLO) y autólogo (autologous, AUTO). El ALLO usa células madres donadas, mientras que el AUTO usa las células madres propias del paciente. El ALLO es el tipo de trasplante que se usa para tratar la CLL y, en general, se considera para los pacientes más jóvenes, ya sea cuando los tratamientos estándares no han funcionado bien o cuando el paciente tiene un riesgo alto de que la CLL reaparezca con más rapidez. El objetivo es destruir todas las células cancerosas en la médula, la sangre y otras partes del cuerpo, usando altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia, y permitir que las células madre sanguíneas de reemplazo creen una médula ósea sana. Obtenga más información sobre los conceptos básicos del trasplante de células madre y de médula ósea.

Radioterapia

La radioterapia es el uso de rayos x u otras partículas con alta potencia para destruir las células cancerosas. El médico que se especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer se denomina radiooncólogo. Un régimen de radioterapia normalmente consiste en una cantidad específica de tratamientos que se administran en un plazo de tiempo determinado. La radioterapia no se usa con frecuencia para tratar la CLL, dado que la enfermedad se encuentra en todo el cuerpo. Sin embargo, la radioterapia puede resultar muy útil para reducir el tamaño de un bazo agrandado o de ganglios linfáticos inflamados, y aliviar los síntomas.

Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir fatiga, reacciones leves en la piel, malestar estomacal y deposiciones líquidas. La mayoría de los efectos secundarios desaparece poco tiempo después de finalizado el tratamiento. Obtenga más información sobre los conceptos básicos de la radioterapia.

Cirugía

En ocasiones, es probable que se recomiende la cirugía para extirpar el bazo, lo cual se denomina esplenectomía, porque el bazo puede agrandarse mucho en la CLL. Un oncólogo cirujano es un médico especializado en el tratamiento para el cáncer mediante cirugía. Obtenga más información sobre los conceptos básicos de la cirugía.

Cómo obtener atención para los síntomas y efectos secundarios

A menudo, la leucemia y su tratamiento producen efectos secundarios. Además del tratamiento para retardar, detener o eliminar la enfermedad, un aspecto importante de la atención es aliviar los síntomas y los efectos secundarios de la persona. Este enfoque se denomina cuidados paliativos o atención de apoyo, e incluye brindarle apoyo al paciente con sus necesidades físicas, emocionales y sociales.

Los cuidados paliativos son cualquier tipo de tratamiento que se centra en reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y brindar apoyo a los pacientes y sus familiares. Cualquier persona, independientemente de la edad o del tipo y estadio de cáncer, puede recibir cuidados paliativos. Los cuidados paliativos actúan mejor cuando comienzan lo más pronto posible en el proceso del tratamiento para el cáncer. A menudo, las personas reciben tratamiento para la leucemia y tratamiento para aliviar los efectos secundarios al mismo tiempo. De hecho, los pacientes que reciben ambos tratamientos con frecuencia tienen síntomas menos severos, mejor calidad de vida e informan que están más satisfechos con el tratamiento.

Los tratamientos paliativos varían ampliamente y, con frecuencia, incluyen medicamentos, cambios nutricionales, técnicas de relajación, apoyo emocional y otras terapias. Usted también puede recibir tratamientos paliativos similares a los utilizados para eliminar la CLL, como quimioterapia o radioterapia. Hable con su médico sobre los objetivos de cada tratamiento en su plan de tratamiento.

Los tratamientos paliativos para la CLL pueden incluir los siguientes:

  • Inmunoglobulina para las infecciones que continúan apareciendo. Administrada por vía i.v. todos los meses, esta puede resultar útil porque los pacientes con CLL tienen menos anticuerpos normales para ayudar a combatir las infecciones.

  • Las altas dosis de corticoesteroides pueden ayudar al cuerpo para que deje de producir anticuerpos que destruyan los glóbulos rojos y/o las plaquetas.

  • Una esplenectomía (consulte Cirugía, más arriba), para pacientes que producen anticuerpos contra sus propias células sanguíneas sanas.

  • El rituximab también puede ser útil si el sistema inmunitario de un paciente produce anticuerpos contra las propias células sanguíneas del cuerpo (consulte Síntomas y signos).

Antes de comenzar el tratamiento, hable con su equipo de atención médica acerca de los posibles efectos secundarios de su plan de tratamiento específico y las opciones de cuidados paliativos. Asimismo, durante el tratamiento y después de este, asegúrese de informar a su médico o a otro integrante del equipo de atención médica si experimenta un problema, de modo que pueda abordarse tan pronto como sea posible. Obtenga más información sobre los cuidados paliativos.

CLL refractaria

Si la leucemia no responde al tratamiento, la enfermedad se denomina CLL refractaria. Si esto sucede, es una buena idea hablar con los médicos que tienen experiencia en tratarla. Los médicos pueden tener opiniones diferentes sobre el mejor plan de tratamiento estándar. Los ensayos clínicos también pueden ser una opción. Obtenga más información sobre la búsqueda de una segunda opinión (en inglés) antes de comenzar el tratamiento, a fin de estar tranquilo con el plan de tratamiento elegido.

Si la CLL desarrolla resistencia a un fármaco, es decir, que el fármaco ya no funciona, con frecuencia se recomienda el tratamiento con otros tipos de fármacos o tratamientos. Los cuidados paliativos también serán importantes para ayudar a aliviar los síntomas y los efectos secundarios.

Para la mayoría de los pacientes, recibir un diagnóstico de CLL refractaria es muy estresante y, a veces, difícil de sobrellevar. Se aconseja a los pacientes y a sus familias que hablen sobre cómo se sienten con los médicos, los enfermeros, los trabajadores sociales u otros integrantes del equipo de atención médica. También puede ser útil hablar con otros pacientes, lo que incluye ir a un grupo de apoyo.

Remisión

El objetivo del tratamiento es aliviar cualquier síntoma causado por la CLL y reducir la mayor cantidad posible de CLL restante. Una remisión completa (complete remission, CR) ocurre cuando el médico no puede encontrar ninguna evidencia de leucemia restante después de varias pruebas. Una remisión parcial (partial remission, PR) sucede cuando queda algo de leucemia.

Una PR es más frecuente en personas con CLL que reciben los tratamientos estándares actuales. Con una PR, los pacientes se pueden sentir bastante bien, tener recuentos sanguíneos normales, no tener el bazo ni los ganglios linfáticos inflamados, pero aún pueden tener cantidades detectables de CLL en la médula ósea.

Los métodos nuevos de control, también denominados métodos para enfermedad residual mínima (minimal residual disease, MRD; células cancerosas que el tratamiento no destruyó), están en mejores condiciones de detectar linfocitos anormales, así como para distinguir mejor los linfocitos anormales de los sanos. En la actualidad, se están utilizando los métodos MRD con más frecuencia para determinar la profundidad de la remisión en pacientes con CLL.

El objetivo de los tratamientos más recientes, más intensivos o terapias dirigidas es destruir más células cancerosas con la esperanza de alargar la vida de una persona. En el futuro, es probable que cambie la definición de CR en la CLL, gracias a los avances tecnológicos. Por ejemplo, algunas pruebas de gran sensibilidad pueden detectar niveles muy bajos de los cambios de ADN anormales específicos de la CLL. Cuando estas pruebas sensibles ya no pueden detectar la CLL, esto se denomina remisión molecular.

Las posibilidades de sufrir una recurrencia

Una remisión puede ser temporal o permanente. Esta incertidumbre hace que a muchas personas les preocupe que el cáncer regrese. La CLL recurrente es CLL que ha vuelto a aparecer después del tratamiento. Aunque muchas remisiones duran mucho tiempo, es importante que hable con su médico sobre la posibilidad de que la enfermedad reaparezca. Comprender el riesgo de recurrencia y las opciones de tratamiento puede ser de ayuda para sentirse más preparado si la leucemia reaparece. Obtenga más información acerca de cómo sobrellevar el temor a la recurrencia (en inglés).

Cuando esto sucede, comenzará nuevamente un ciclo de pruebas para obtener la mayor cantidad de información posible sobre la recurrencia. Después de realizadas las pruebas, usted y su médico hablarán sobre sus opciones de tratamiento. A menudo, el plan de tratamiento incluirá las terapias descritas anteriormente, como la quimioterapia y la terapia dirigida, pero quizás se combinen de un modo distinto o se administren con un ritmo distinto. Su médico también puede sugerir ensayos clínicos que estén estudiando métodos nuevos para tratar este tipo de leucemia recurrente. Sea cual fuere el plan de tratamiento que usted elija, los cuidados paliativos serán importantes para aliviar los síntomas y los efectos secundarios.

Detectar una recurrencia de la CLL no significa que se necesite tratamiento de inmediato. En realidad, generalmente se recomienda el enfoque de supervisión y espera (consulte arriba), con un tratamiento activo que se empieza únicamente si la enfermedad vuelve a causar síntomas.

A menudo, las personas con leucemia recurrente experimentan emociones como incredulidad o temor. Se aconseja a los pacientes que hablen con el equipo de atención médica sobre estos sentimientos y que consulten sobre servicios de apoyo que los ayuden a sobrellevar la situación. Obtenga más información sobre cómo afrontar la recurrencia del cáncer (en inglés).

Si el tratamiento falla

Recuperarse de la leucemia no siempre es posible. Si el cáncer no se puede curar o controlar, a la enfermedad se la puede denominar avanzada o terminal.

Este diagnóstico es estresante y puede que sea difícil hablar al respecto. Sin embargo, es importante que mantenga conversaciones abiertas y sinceras con su médico y el equipo de atención médica, a fin de expresar sus sentimientos, preferencias y preocupaciones. El equipo de atención médica tiene como objetivo ayudar, y muchos de sus integrantes tienen habilidades especiales, experiencia y conocimientos para brindar apoyo a los pacientes y sus familiares. Asegurarse de que una persona esté físicamente cómoda y que no sienta dolor es extremadamente importante.

Los pacientes con la enfermedad avanzada y con una expectativa de vida inferior a los 6 meses pueden desear considerar un tipo de cuidados paliativos que se denomina cuidados para enfermos terminales. Los cuidados para enfermos terminales están diseñados para proporcionar la mejor calidad de vida posible para las personas que están cerca del final de la vida. Se aconseja que usted y su familia piensen dónde estaría más cómodo: en el hogar, en el hospital o en un centro para enfermos terminales. El cuidado de enfermería y los equipos especiales pueden hacer que permanecer en el hogar sea una alternativa factible para muchas familias. Obtenga más información sobre la planificación de la atención del cáncer avanzado.

Después de la muerte de un ser querido, muchas personas necesitan apoyo para ayudarles a sobrellevar la pérdida. Obtenga más información sobre sufrimiento y pérdida (en inglés).

La siguiente sección de esta guía trata sobre los ensayos clínicos. Ofrece más información sobre los estudios de investigación que se centran en buscar mejores maneras de cuidar a las personas con cáncer. O bien, use el menú para elegir otra sección, a fin de continuar leyendo esta guía.