2003

A fin de ayudar a los médicos a brindar a sus pacientes el mejor cuidado posible, la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica les pide a los expertos en medicina que redacten recomendaciones relativas a áreas específicas del cuidado del cáncer. La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica actualizó una guía de práctica clínica sobre el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado. Esta guía para pacientes está basada en esas recomendaciones.

A medida que lea esta guía, tenga en cuenta que cada persona tratada por cáncer es diferente. Estas recomendaciones no pretenden reemplazar su criterio ni el de su médico. Las decisiones finales que usted y su médico tomen se basarán en sus circunstancias individuales.

La información en los materiales educativos para el paciente de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica no pretende servir como un consejo médico ni como un sustituto del propio criterio profesional del médico a cargo del tratamiento; tampoco implica la promoción por parte de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica de ningún producto, servicio o empresa.

El cáncer de pulmón ocurre cuando se desarrollan células anormales en el pulmón, que se reproducen sin control hasta formar una masa de células denominada tumor. Los tumores interfieren con la función pulmonar normal. Las células cancerosas pueden desprenderse del tumor y afectar otras partes del cuerpo en un proceso llamado metástasis.

Existen dos tipos principales de cáncer de pulmón: de células pequeñas o microcítico, y de células no pequeñas o no microcítico. Los términos células pequeñas y células no pequeñas hacen referencia a los tipos de células cancerosas que se observan con un microscopio. Aproximadamente el 80% de todos los casos de cáncer de pulmón son de células no pequeñas (NSCLC, por su sigla en inglés), y éste es el tema de este cuadernillo.

Algunos NSCLC pueden tratarse con cirugía, al extirpar la totalidad o parte del pulmón afectado, pero esta opción no es posible con la mayoría de los cánceres de pulmón avanzados. Si no es posible realizar la cirugía o ésta no ayudará a retardar el crecimiento del cáncer, el tumor se denomina no extirpable. Esto puede deberse a la localización o al tamaño del tumor, o a pruebas que muestran que el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos u otros órganos del cuerpo.

Los ganglios linfáticos son estructuras minúsculas con forma de guisante agrupadas en todo el organismo, principalmente en las áreas de la cabeza y el cuello, el tórax y el abdomen, y la ingle. Forman parte del sistema linfático, que es el encargado de filtrar y eliminar las bacterias, los virus y otras sustancias extrañas, y de suministrar linfocitos (glóbulos blancos) al torrente sanguíneo.

Una biopsia es la única forma de realizar un diagnóstico de cáncer de pulmón. La biopsia consiste en la extracción de una pequeña cantidad de tejido para su examen con microscopio.

Parte del diagnóstico de cáncer de pulmón también incluye determinar a través de un proceso denominado estadificación si la enfermedad se ha diseminado a los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo. Conocer el estadio ayuda al médico a planificar el tratamiento y quizás a predecir el pronóstico (posibilidad de recuperación). Para determinar el estadio del cáncer de pulmón, los médicos establecen el tamaño del tumor original, en qué lugar se localiza, si se ha diseminado a los ganglios linfáticos cerca del tórax y los pulmones, y si se ha diseminado más allá de los ganglios linfáticos a otras partes del cuerpo.

Los estadios del cáncer de pulmón se describen mediante el uso de los términos estadio I a IV.

Estadio I: un tumor rodeado por tejido pulmonar sano y que no se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos.

Estadio II: un tumor que se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos dentro del pulmón, que invade la pared torácica o el diafragma, o que toca (pero no invade) estructuras vitales en el centro del tórax.

Estadio III: un tumor que, para un cirujano, es difícil o imposible de extirpar, porque invade estructuras vitales en el centro del tórax, o bien, se ha diseminado a los ganglios linfáticos fuera del pulmón, desprendió células cancerosas en el líquido que circunda al pulmón, o se diseminó a los ganglios linfáticos a ambos lados del cuerpo.

Estadio IV: cualquier tumor que se haya diseminado a otra parte del cuerpo, como el cerebro, los huesos, las glándulas suprarrenales, el hígado o los riñones.

La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica formó un panel de expertos, para revisar estas pautas. Entre los miembros se incluyeron oncólogos clínicos, cirujanos oncólogos y radiooncólogos, investigadores de los servicios de salud, un especialista pulmonar (en pulmón) y una persona del grupo de apoyo al paciente.

El panel trabajó en forma conjunta utilizando la evidencia y su propia experiencia, y los miembros llegaron a un consenso en sus opiniones (acuerdo de todos los integrantes del grupo).

Puesto que es necesario conocer el estadio del cáncer de pulmón de cada persona para planificar el tratamiento, la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica ha evaluado la evidencia disponible sobre el uso de diferentes pruebas empleadas para determinar el estadio del cáncer de pulmón.

De acuerdo con las pautas de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica:

Para determinar el estadio del cáncer de pulmón local o regional (habitualmente en estadio I o II), la investigación ha demostrado que las siguientes pruebas son las de mayor utilidad:

Radiografía de tórax. Una radiografía del área torácica puede ayudar a mostrar la ubicación del tumor primario y a determinar si éste ha crecido desde que se tomó una radiografía previa.

Estudio por tomografía computarizada (TC). El estudio por TC crea una imagen tridimensional del interior del cuerpo con una máquina de rayos x. Una computadora luego combina estas imágenes en una vista detallada de cortes transversales que muestra anormalidades o tumores. Puede mostrar áreas con cáncer de pulmón y ayudar a determinar si es posible la extirpación quirúrgica.

Tomografía por emisión de positrones (Positron emission tomography o PET, por su sigla en inglés). En un estudio de PET, se inyectan moléculas de azúcar radioactivo en el cuerpo. Las células cancerosas del pulmón absorben el azúcar con mayor rapidez que las células sanas, de forma que se iluminan en el estudio de PET. Los estudios de PET se utilizan para complementar la información reunida a través de los estudios por TC, las radiografías y el examen físico. En general, los estudios de PET se extienden desde el cuello hasta la pelvis del paciente, y no evalúan el cerebro ni las piernas. Los resultados de un estudio de PET pueden determinar la necesidad de realizar pruebas adicionales.

Biopsia. El diagnóstico final de NSCLC se realiza con los resultados de una biopsia. En la biopsia, el médico extirpa un trozo de tejido o una muestra de células con una aguja (llamada aspiración con aguja). La muestra extraída a través de la biopsia es analizada por un patólogo (médico que se especializa en interpretar análisis de laboratorio y evaluar células, tejidos y órganos para diagnosticar enfermedades).

Es posible realizar una biopsia durante una broncoscopia. En este estudio, los médicos examinan la tráquea y los bronquios (los tubos que llevan aire a los pulmones) usando un instrumento delgado con una pequeña luz en el extremo denominado broncoscopio.

A veces, la biopsia se realiza durante una operación en la que se abre el tórax para examinar los pulmones y los ganglios linfáticos (llamada toracotomía).

Para determinar el estadio de los cánceres de pulmón más avanzados, también pueden ser útiles los siguientes estudios:

Centellograma óseo. Un centellograma óseo utiliza un marcador radioactivo para observar el interior de los huesos. El marcador se inyecta en la vena del paciente,y luego se acumula en zonas del hueso. Para la detección, se utiliza una cámara especial. Ante la cámara, las zonas óseas sanas aparecen de color gris, y las áreas de lesión, como las que produce el cáncer, aparecen de color oscuro. Si los pacientes presentan síntomas —como dolor en los huesos, dolor en el tórax o resultados anormales de los análisis de sangre (por ejemplo, niveles más elevados de lo normal de calcio o fosfatasa alcalina en la sangre) —, los centellogramas óseos pueden ayudar a los médicos a determinar si el cáncer se ha diseminado a los huesos. El resultado de una PET anterior puede hacer que un centellograma óseo sea innecesario.

Estudio por TC de la cabeza o imágenes por resonancia magnética (MRI) del cerebro. Las MRI crean imágenes de las estructuras dentro del cuerpo mediante el uso de campos magnéticos y ondas de radio. Si un paciente informa síntomas que sugieren que el cáncer se ha diseminado al cerebro, los médicos pueden pedir un estudio por TC o por MRI del cerebro para confirmar el diagnóstico. En caso de los pacientes que no presentan síntomas (asintomáticos), pero cuyos tumores miden más de 3 cm., o de los pacientes que tienen cáncer en los ganglios linfáticos en el centro del tórax, podría ser aconsejable una MRI del cerebro.

El estudio por TC o de PET puede detectar masas en las glándulas suprarrenales (las pequeñas glándulas que se apoyan sobre la parte superior de los riñones) o el hígado. Si se observa una anormalidad en el hígado o las glándulas suprarrenales, la biopsia es la única forma de determinar la presencia de cáncer. Es posible utilizar las MRI para examinar una masa en el hígado. Nuevamente, la biopsia es el único medio definitivo para determinar la presencia de cáncer.

El tratamiento del NSCLC depende del tamaño y la localización del tumor, de la diseminación o no del cáncer y del estado de salud general del paciente. Las recomendaciones de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica están basadas en revisiones que los expertos han realizado de los estudios de investigación y otras pruebas, no en los resultados observados en una persona. Las decisiones respecto del tratamiento deben tomarse en forma conjunta entre los pacientes y sus médicos. En general, los médicos recomiendan quimioterapia sola, quimioterapia y radioterapia en forma simultánea o radioterapia sola a los pacientes cuyo cáncer no es extirpable.

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de medicamentos para matar las células cancerosas. Se ha demostrado que la quimioterapia prolonga la vida de los pacientes con cáncer de pulmón avanzado (estadio III y IV). La mayoría de las personas recibe quimioterapia en forma ambulatoria (el paciente no pasa la noche en el hospital) y con intervalos regulares llamados ciclos. Por lo general, la quimioterapia se administra en una cantidad fija de ciclos durante varios meses.

Hay muchos medicamentos que se usan para tratar el cáncer de pulmón, y quizás se emplee más de uno a la vez. La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica recomienda que al menos uno de los medicamentos usados sea carboplatino (Paraplatin) o cisplatino (Platinol). Otros medicamentos utilizados comúnmente son el docetaxel (Taxotere), la gemcitabina (Gemzar), el paclitaxel (Taxol), la vinorelbina (Navelbine) y la vinblastina (Velban).

No hay un tratamiento o a una combinación de tratamientos que dé resultados para todos por igual. Quizás sea necesario realizar un examen físico, una radiografía de tórax, un estudio por TC, un estudio por MRI o de PET, a fin de determinar la eficacia del tratamiento. Si después de varios meses el tratamiento parece no surtir efecto, el médico puede recomendar un cambio (llamado tratamiento de segunda línea), que puede incluir un medicamento en evaluación en un estudio clínico. Es importante recordar que el tratamiento de segunda línea puede ser ineficaz.

De acuerdo con las pautas de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica:

• Si un paciente tiene NSCLC no extirpable, pero aún tratable con radioterapia, debe combinarse la administración de quimioterapia con la radioterapia. Las investigaciones muestran que la quimioterapia en combinación con la radioterapia puede prolongar la sobrevida en comparación con la radioterapia sola en este contexto. Es posible administrar la quimioterapia antes o después de la radioterapia. Se prevé que los pacientes con un mejor estado de salud general obtendrán más beneficios del tratamiento.
  
  
• La quimioterapia sola es adecuada para algunos pacientes con NSCLC en estadio IV y puede prolongar la sobrevida.
  
  
• En caso de NSCLC avanzado, se recomienda la quimioterapia combinada (más de un agente quimioterapéutico). Para los pacientes en los que la quimioterapia con medicamentos a base de platino ha dejado de surtir efecto, el medicamento llamado docetaxel (Taxotere) ha resultado útil como tratamiento de segunda línea.
  
  
• Para los pacientes con cáncer de pulmón en estadio III, no hay investigaciones que respalden los beneficios de usar más de cuatro ciclos de quimioterapia. Para los pacientes con cáncer de pulmón en estadio IV, no hay investigaciones que respalden los beneficios de usar más de seis ciclos de quimioterapia.

• La radioterapia ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de pacientes con cáncer localmente avanzado. Tiene más probabilidades de éxito en los pacientes con un mejor estado de salud general y en los que el cáncer no se ha diseminado más allá del área torácica. No se recomienda su aplicación en los pacientes en los que el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo ni en aquellos pacientes con derrame pleural (líquido en los pulmones como consecuencia del cáncer).
  
  
• Cuando los pacientes tienen dolor u otros síntomas causados por el cáncer de pulmón, la radioterapia puede ayudar a aliviar los síntomas.

Cirugía

La cirugía para sacar el tumor se denomina extirpación. Incluso si el cáncer de pulmón original no es extirpable, los pacientes en los que el cáncer de pulmón se ha diseminado a otras partes del cuerpo pueden beneficiarse con la cirugía.

De acuerdo con las pautas de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica:

• En algunos casos, las investigaciones han mostrado que la cirugía para extirpar el cáncer del cerebro puede ayudar a retardar el crecimiento del cáncer.

Muchas personas presentan síntomas, como tos, dolor, dificultad para respirar (disnea) o fatiga, causados por el cáncer en los pulmones. Estos síntomas también pueden ser consecuencia del tratamiento para el cáncer de pulmón. Hay formas de controlarlos; de modo que es importante que hable con su médico sobre todos los síntomas. Los síntomas también pueden dar al médico información sobre el comportamiento del cáncer.

A pesar de que la quimioterapia y la radioterapia están diseñadas para destruir las células cancerosas, la quimioterapia y altas dosis de radioterapia también pueden dañar las células normales. Este daño puede provocar efectos secundarios, como náuseas, fatiga y caída del cabello. Estos efectos secundarios pueden durar semanas o a veces más, pero suelen desaparecer al finalizar el tratamiento. Hay métodos disponibles para controlar muchos de estos efectos secundarios. Si son muy graves, el tratamiento puede postergarse o suspenderse.

Los estudios clínicos son estudios de investigación en los que participan personas. Están diseñados para evaluar si un nuevo desarrollo es seguro, efectivo y mejor que las normas de atención médica actuales. Los estudios clínicos se realizan para determinar las dosis y los métodos más seguros de administrar un nuevo tratamiento (estudios clínicos de fase I), establecer la eficacia de un nuevo tratamiento (estudios clínicos de fase II) y comparar el nuevo tratamiento con otros tratamientos disponibles (estudios clínicos de fase III).

Los estudios clínicos dependen de los voluntarios. Los pacientes que deciden participar voluntariamente en un estudio clínico pueden llegar a obtener beneficios —como la cura de la enfermedad, una sobrevida más prolongada o una forma de eliminar los síntomas— y generalmente desean contribuir con investigaciones que puedan ayudar a los demás.

Los pacientes que participan en estudios clínicos están entre los primeros en recibir nuevos tratamientos antes de que estén a disposición del público en general. No existen garantías de que un nuevo tratamiento ofrezca una ventaja sobre otro existente. Incluso los tratamientos estándar, pese a ser efectivos para muchos pacientes, no ofrecen garantías de eficacia para todas las personas.

De acuerdo con las pautas de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica:

• La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica alienta a todos los pacientes con NSCLC avanzado a que participen en estudios clínicos de nuevos medicamentos o tratamientos. En algunos casos, los estudios clínicos pueden ofrecer la mejor posibilidad de un tratamiento satisfactorio. Si el cáncer del paciente no responde al tratamiento en un estudio clínico, puede retomarse el tratamiento estándar.

Los pacientes con cáncer de pulmón que fueron tratados requieren cuidado médico permanente, para determinar si la enfermedad vuelve a aparecer (recurrencia) o para evaluar si el tumor sigue creciendo.

De acuerdo con las pautas de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica:

• La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica recomienda que los pacientes que recibieron tratamiento para prolongar la vida y no presentan síntomas ni otra evidencia de cáncer consulten al médico cada tres meses durante los dos primeros años; luego, cada seis meses durante los tres años siguientes; y, de allí en adelante, una vez al año.
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• En general, las investigaciones muestran que sólo los pacientes que presentan síntomas requieren estudios más complejos.
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• En caso de los pacientes que tienen síntomas después de finalizado el tratamiento, los médicos pueden indicar un estudio por CT, una MRI o un estudio de PET. Los médicos comparan los resultados de las pruebas hechas después del tratamiento con los de las pruebas realizadas antes del tratamiento, a fin de determinar si el cáncer ha evolucionado. Las radiografías de tórax, los centellogramas óseos, los hemogramas completos y otras pruebas de rutina pueden realizarse en los controles de seguimiento, según los síntomas que tenga cada paciente.

Los cuidados paliativos incluyen el tratamiento de las necesidades físicas, espirituales, psicológicas y sociales de una persona con cáncer. Comienza al inicio del proceso de la enfermedad, y puede modificarse con el tiempo para reflejar las prioridades y las necesidades de cada paciente. Para las personas con cáncer de pulmón, el tratamiento paliativo incluye el uso de medicamentos, quimioterapia, radioterapia u otros medios para aliviar los síntomas del cáncer, como el dolor y la dificultad para respirar. La comodidad del paciente es prioritaria en todas las etapas del tratamiento.

Cuando se utiliza radioterapia como tratamiento paliativo, ésta suele aplicarse en dosis lo suficientemente pequeñas para evitar los efectos secundarios que pueden presentarse con las dosis que se emplean en el tratamiento curativo. Si los médicos y los pacientes deciden juntos que el tratamiento ya no retardará ni detendrá el crecimiento del cáncer, es probable que se recomiende la atención en un centro de cuidados paliativos para darle más comodidad al enfermo.

Puesto que se sabe que las personas con un buen estado de salud general obtienen más beneficios del tratamiento, es importante mantener el mejor estado de salud posible. Esto incluye seguir una dieta equilibrada y nutritiva, así como mucho descanso.

• Las investigaciones muestran que los fumadores pueden dañar su salud, incluso después de tener cáncer de pulmón. Es muy importante dejar de fumar, no comenzar a hacerlo y evitar estar cerca de los fumadores. El hábito de fumar puede originar un nuevo cáncer y dañar aún más los pulmones. Incluso en los pacientes con cáncer de pulmón avanzado, dejar de fumar puede mejorar la respiración.
  
  
• Ninguna vitamina, antioxidante ni otro agente administrado en altas dosis (más de los requisitos diarios recomendados) ha demostrado prevenir la recurrencia o detener el crecimiento del cáncer; algunos incluso pueden ser dañinos. Las personas que toman estos suplementos deben hablar con el médico.

Las pautas revisadas se publican en la Journal of Clinical Oncology de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (J Clin Oncol, 15 de enero de 2004;22) y pueden encontrarse en: http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/22/2/330

Para obtener más información sobre el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado, los pacientes deben hablar directamente con el médico.

Muchas organizaciones ofrecen apoyo a las personas con cáncer y a sus familias. Consulte a su médico o llame al hospital de su zona, para averiguar sobre esos grupos en su comunidad. Además, estas organizaciones pueden facilitar información o materiales educativos sobre el cáncer de pulmón.

American Cancer Society (Sociedad Estadounidense del Cáncer)
1599 Clifton Road, NE
Atlanta, GA 30329-4251
Teléfono: 404-320-3333
Llamadas gratuitas: 800-ACS-2345
TTY: 866-288-4327
www.cancer.org

American Lung Association (Asociación Estadounidense del Pulmón)
61 Broadway, 6th Fl.
New York, NY 10006
Llamadas gratuitas: 800-LUNG-USA (800-586-4872)
Teléfono: 212-315-8700
www.lungusa.org

CancerCare
275 Seventh Ave.
New York, NY 10001
Teléfono: 212-712-8400
Llamadas gratuitas: 800-813-HOPE (4673)
www.cancercare.org

Lung Cancer Alliance (Alianza contra el Cáncer de Pulmón)
888 16th St. NW, Ste. 800
Washington, DC 20006
Llamadas gratuitas: 800-298-2436
Teléfono: 202-463-2080
www.lungcanceralliance.org

It's Time to Focus on Lung Cancer (Es Tiempo de Enfocarse en el Cáncer de Pulmón)/Lungcancer.org
Llamadas gratuitas: 877-646-5864
www.lungcancer.org

Lung Cancer Online (Cáncer de pulmón en línea)
www.lungcanceronline.org

National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cáncer o NCI, por su sigla en inglés)
Public Inquiries Office
Bldg. 31, Rm. 10A31
31 Center Dr., MSC 2580
Bethesda, MD 20892-2580
Teléfono: 301-435-3848
Llamadas gratuitas: 800-4-CANCER
TTY: 800-332-8615
www.cancer.gov

National Lung Cancer Partnership (Asociación Nacional contra el Cáncer de Pulmón)
222 N. Midvale Blvd., Ste. 6
Madison, WI 53705
Teléfono: 608-233-7905
www.NationalLungCancerPartnership.org

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