El tratamiento de la enfermedad depende del estadio del paciente, el estado del riesgo y la salud en general. En muchos casos, un equipo de médicos trabaja con el paciente para determinar el mejor plan de tratamiento.
Dado que la CLL a veces progresa lentamente, muchas personas tal vez no requieran tratamiento desde el principio y algunas realmente pueden no necesitarlo. Aunque los tratamientos disponibles pueden ser muy eficaces, ninguna de las terapias estándar puede eliminar la enfermedad en su totalidad, y los pacientes no se curan de su enfermedad con tratamiento.
Esta sección describe los tratamientos que son la norma de atención (los mejores tratamientos disponibles) para este tipo específico de cáncer. Se aconseja también a los pacientes que consideren participar en estudios clínicos como una opción de tratamiento cuando tomen las decisiones sobre los planes de tratamiento. Un estudio clínico es un estudio de investigación para evaluar un nuevo tratamiento, a fin de comprobar que sea seguro, efectivo y, posiblemente, mejor que un tratamiento estándar. Su médico puede ayudarlo a revisar todas las opciones de tratamiento. Para obtener más información, visite la sección sobre Estudios Clínicos.
Supervisión y espera, para el estadio temprano de CLL
Para algunos pacientes, los síntomas y la presencia de grandes cantidades de CLL en la sangre, los ganglios linfáticos o el bazo requieren tratamiento poco después del diagnóstico. Sin embargo, en otros casos es posible y recomendable que los médicos supervisen al paciente sin un tratamiento activo. Durante este tiempo, se controlan los hemogramas del paciente y se realizan exámenes físicos de manera regular. Si la CLL muestra signos de empeoramiento, debería iniciarse entonces un tratamiento activo. Diversos estudios han demostrado que el método de "supervisión y espera" (también llamado vigilancia activa) no ocasiona ningún daño cuando se lo compara con el tratamiento inmediato de pacientes con un estadio temprano de CLL. Algunos pacientes permanecen asintomáticos durante años o incluso décadas, y no necesitarán ningún tratamiento.
Se recomienda el tratamiento para los pacientes que desarrollan síntomas y cuyos hemogramas empeoran. Los síntomas pueden incluir fatiga, sudoraciones nocturnas, ganglios linfáticos agrandados o disminución progresiva en los recuentos de glóbulos rojos o plaquetas. Es aconsejable que los pacientes con CLL hablen con sus médicos para determinar la necesidad de tratar o no los síntomas, teniendo en cuenta sus beneficios y sus efectos secundarios.
Quimioterapia
La quimioterapia es el uso de medicamentos para matar las células cancerosas. En la quimioterapia sistémica, los medicamentos se trasladan a través del torrente sanguíneo por todo el cuerpo hacia las células cancerosas. Cuando se inicia el tratamiento, los médicos pueden utilizar varios medicamentos o drogas diferentes, dependiendo del estadio de la enfermedad y la edad y la salud de la persona. Puede administrarse quimioterapia en pastillas vía oral, por infusión intravenosa (IV) o por inyección subcutánea (SQ) (una inyección bajo la piel). Algunas veces un médico puede utilizar una combinación de medicamentos, pero esta combinación no es siempre mejor que un solo medicamento.
La fludarabina (Fludara) es uno de los primeros medicamentos que pueden recibir las personas con CLL. La fludarabina pertenece a una clase de medicamentos llamados análogos nucleósidos. Otros análogos nucleósidos, incluidos la pentostatina (Nipent) y la cladribina (Leustatin), suelen usarse también para tratar a los pacientes con esta enfermedad, aunque la fludarabina es el de uso más común.
El clorambucilo (Leukeran) y la ciclofosfamida (Cytoxan o Neosar) pertenecen a una clase de medicamentos llamados agentes alquilantes. Ambos medicamentos pueden administrarse por vía oral, mientras que la ciclofosfamida también puede administrarse por vía intravenosa. La ciclofosfamida se puede administrar sola o con prednisona (disponible con distintos nombres de marcas), un tipo de corticosteroide oral.
En el pasado, los pacientes se trataban inicialmente con fludarabina sola o clorambucil/prednisona, y se cambiaba al régimen alternativo si el tratamiento inicial no funcionaba bien. En la actualidad, generalmente estos medicamentos se administran juntos, con combinaciones que incluyen rituximab (Rituxan) (ver a continuación) y fludarabina; ciclofosfamida y fludarabina; ciclofosfamida, fludarabina y rituximab; o pentostatina, ciclofosfamida y rituximab. La elección del tratamiento generalmente depende de la edad del paciente, la salud general y el interés y disponibilidad de estudios clínicos. Actualmente se evalúan otros medicamentos para el tratamiento de la CLL, incluidos alvocidib (algunas veces llamado flavopiridol), bendamustina (Treanda) y lenalidomida (Revlimid).
Tratamientos con anticuerpos monoclonales
El rituximab es un anticuerpo (sintético) monoclonal que se administra por vía intravenosa y se une a una proteína en la superficie de las células B, con lo cual mata a algunas de las células de la CLL y aumenta de modo potencial el efecto de la quimioterapia. Como ya lo mencionamos, hay evaluaciones en curso sobre el uso del rituximab en combinación con la quimioterapia.
El alemtuzumab (Campath-1H) es otro anticuerpo monoclonal aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés) para su uso en CLL avanzada que ya no responde a otros tratamientos. Puede emplearse en la CLL por células T y por células B. Este anticuerpo puede administrarse por vía intravenosa o como inyección subcutánea.
Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan constantemente. A menudo, hablar con su médico es la mejor forma de conocer los medicamentos que le recetaron, su objetivo y sus posibles efectos secundarios o interacciones con otros medicamentos. Conozca más sobre sus medicamentos recetados a través de los Recursos de información sobre medicamentos de Cancer.Net, que ofrecen enlaces a bases de datos de medicamentos en las que puede realizar búsquedas.
Efectos secundarios
La quimioterapia para esta enfermedad puede estar asociada con náuseas y vómitos, aunque estos síntomas generalmente pueden prevenirse con el uso apropiado de medicamentos antieméticos. Para obtener más información, lea la Guía para pacientes de ASCO: Prevención de náuseas y vómitos causados por el tratamiento para el cáncer. Los médicos también observarán de cerca las disminuciones en los hemogramas de células normales, que pueden originar un riesgo mayor de infección (debido a una disminución de los neutrófilos), de sangrado (debido a una disminución de las plaquetas) y fatiga (debido a la anemia). Para controlar estos efectos secundarios, algunos pacientes necesitan transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas, o antibióticos para tratar las infecciones.
La disminución en los hemogramas después de la quimioterapia es, algunas veces, más grave en personas con CLL que en otros tipos de cáncer, dada la presencia de células de esta enfermedad en la médula ósea desplazando las células normales. Se aconseja a los pacientes que reciben tratamiento que pregunten a sus médicos acerca de los síntomas que pueden tener, cómo pueden prevenirse esas complicaciones y qué nivel de observación deberían requerir.
Algunas veces, se utilizan inyecciones subcutáneas de factores de crecimiento de glóbulos blancos como el filgrastim (Neupogen), la sargramostima (Leukine) o el filgrastim pegilado (Neulasta) para aumentar la producción de glóbulos blancos normales por parte de la médula ósea. Pueden administrarse inyecciones de epoetina (Procrit o Epogen) o darbepoetina (Aranesp) para aumentar la producción de glóbulos rojos. Para obtener información adicional, lea la Guía para pacientes de ASCO: Factores de crecimiento de glóbulos blancos y la Guía para pacientes ASCO: Tratamiento de epoetina y darbepoetina.
Las infusiones iniciales de rituximab y alemtuzumab a menudo causan fiebre y escalofríos, que generalmente desaparecen luego de los primeros tratamientos.
Uno de los efectos secundarios de esta enfermedad y su tratamiento es el riesgo de desarrollar una infección bacteriana, viral o micótica. Los médicos suelen llamarlas infecciones oportunistas, dado que estos agentes infecciosos se aprovechan de un sistema inmunológico débil. En especial, los pacientes con esta enfermedad suelen desarrollar infecciones provocadas por el virus del herpes, manifestadas como herpes labiales o herpes zoster (culebrilla). El herpes zoster puede ser muy doloroso y progresar hasta convertirse en una infección grave. Se aconseja a los pacientes que les comuniquen de inmediato a sus médicos si detectan rash o erupciones cutáneas similares a la urticaria, agrupadas y en forma de banda a través del pecho o el abdomen, o que se extienden por las piernas, los brazos o la cara. Estas infecciones pueden tratarse eficazmente con medicamentos antivirales y responden mejor cuando se las tratan en forma temprana.
Radioterapia
La radioterapia es el uso de rayos x u otras partículas con alta potencia para matar las células cancerosas. La radioterapia no se usa comúnmente en pacientes con CLL, dado que la enfermedad se encuentra en todo el cuerpo. Sin embargo, la radioterapia puede ser muy útil para reducir un bazo agrandado o ganglios linfáticos inflamados, y eliminar los síntomas que pueden asociarse con dichos crecimientos. La radioterapia puede ocasionar fatiga, reacciones leves en la piel, náuseas, diarrea o estreñimiento. La mayoría de los efectos secundarios desaparecen algún tiempo después de finalizar el tratamiento.
Remisión
El objetivo del tratamiento es eliminar cualquier síntoma asociado con este tipo de leucemia y reducir la mayor cantidad posible de células cancerosas remanentes. Una remisión completa (CR, por su sigla en inglés) se da cuando el médico no puede encontrar ninguna evidencia de cáncer después de varias pruebas. Una remisión parcial (PR, por su sigla en inglés) se da cuando quedan restos de cáncer; éste es el resultado más común con los métodos actuales de tratamiento de la CLL. Con una remisión parcial, los pacientes pueden sentirse bastante bien, tener hemogramas normales y no presentar inflamación en los ganglios linfáticos o el bazo, pero aún pueden tener cantidades considerables de la enfermedad que pueden detectarse en un estudio microscópico de biopsia de la médula ósea.
El objetivo de los tratamientos más intensivos y modernos es producir descensos mucho más importantes en los niveles de células cancerosas, con la esperanza de prolongar la sobrevida. En el futuro, es probable que cambie la definición de CR en este tipo de leucemia, gracias a los avances tecnológicos. Por ejemplo, algunas pruebas de gran sensibilidad pueden detectar niveles extremadamente bajos de las características de ADN (proteína celular) anormales de la CLL. Esta determinación se denomina remisión molecular.
CLL refractaria y recurrente
Si la leucemia no responde al tratamiento inicial, la enfermedad se denomina CLL refractaria. Debido a que la CLL no puede ser curada de modo confiable usando los tratamientos estándar disponibles en estos momentos, esta enfermedad generalmente vuelve después del tratamiento, y se la denomina CLL recurrente. La duración de la respuesta puede variar de semanas a varios años, y el ritmo de la recurrencia de la enfermedad puede variar de manera considerable. La detección de una recidiva no significa que se necesite tratamiento de inmediato, y normalmente se aconseja un período de observación (método de "supervisión y espera"), con opción de tratamiento si la enfermedad comienza a presentar síntomas nuevamente. Si la enfermedad desarrolla resistencia a una quimioterapia, se recomienda el tratamiento con otros tipos de medicamentos.
Algunos síntomas pueden tratarse con otros métodos, tales como radioterapia o una esplenectomía (cirugía para extirpar el bazo si se ha agrandado). Los pacientes con infecciones recurrentes pueden beneficiarse con infusiones intravenosas mensuales de inmunoglobulina, dado que los pacientes con este tipo de leucemia presentan niveles reducidos de anticuerpos normales. En general, los pacientes que desarrollan anticuerpos que destruyen sus propios glóbulos blancos (ver más arriba) reciben altas dosis de corticosteroides para revertir este proceso.
Trasplante de células madre/trasplante de médula ósea
Un trasplante de células madre es un procedimiento médico en el cual la médula ósea enferma se reemplaza con células altamente especializadas llamadas células madre hematopoyéticas. Las células madre hematopoyéticas se encuentran tanto en la sangre en circulación como en la médula ósea. Hoy en día, este procedimiento se llama más frecuentemente trasplante de células madre en lugar de llamarse trasplante de médula ósea porque lo que se trasplanta son las células madre sanguíneas y no el tejido de la médula ósea.
Existen dos tipos de trasplante de células madre dependiendo del origen del reemplazo de las células madres sanguíneas: alotrasplante (ALLO) y trasplante autólogo (AUTO). El alotrasplante es el tipo de trasplante que se usa típicamente para tratar la CLL.
En un alotrasplante, las células madre se recolectan del donante cuyo tejido cuyo tejido tenga el mayor grado de compatibilidad posible con el del paciente a nivel genético; esta prueba se llama clasificación del antígeno leucocitario humano (HLA, por su sigla en inglés). En la mayoría de los casos, el hermano o la hermana del paciente puede ser el donante, aunque también pueden serlo los donantes sin parentesco. Millones de personas en todo el mundo han se presentan voluntariamente para donar células madre, para aquellos pacientes que no tienen compatibilidad de estas células en sus familiares. La compatibilidad se puede lograr mediante una búsqueda en el registro de la computadora. Además, en ocasiones se considera una donación de células madre provenientes de la sangre del cordón umbilical si no hay familiares donantes disponibles.
En el trasplante autólogo se usan las propias células madre del paciente. Las células madre se obtienen del paciente cuando él o ella está en remisión del tratamiento previo. Luego, las células madres se congelan hasta que se necesiten, generalmente después de finalizar el tratamiento de dosis altas (explicado a continuación). Los trasplantes autólogos generalmente no se realizan en pacientes con CLL.
En ambos tipos, el objetivo del trasplante es destruir células cancerígenas en la médula, sangre y otras partes del cuerpo y poner células madre sanguíneas de reemplazo para crear una médula ósea sana. En la mayoría de los trasplantes de células madre, el paciente es tratado con dosis altas de quimioterapia y/o radioterapia para destruir la mayor cantidad de células cancerígenas posible. Esto también destruye el tejido de la médula ósea del paciente y suprime el sistema inmunológico del paciente para que el cuerpo no rechace las células del donante durante el alotrasplante. Después de administrar el tratamiento de dosis alta, las células madre sanguíneas se infunden en la vena del paciente para reemplazar la médula ósea y restaurar hemogramas normales de las células del donante. En ocasiones, los alotrasplantes también se pueden realizar luego de suministrar dosis bajas de quimioterapia y/o radioterapia, que aún son suficientes para suprimir el sistema inmunológico y permitir el crecimiento de las células del donante. (Estos trasplantes, a veces conocidos como "mini trasplantes” o “trasplantes de intensidad reducida”, tienen menos efectos secundarios inmediatos, lo que permite que el procedimiento se use en pacientes de edad más avanzada.)
Antes de recomendar un trasplante, los médicos hablarán con el paciente sobre los riesgos de este tratamiento y considerarán otros factores diversos, como el tipo de cáncer, los resultados de cualquier otro tratamiento previo, la edad y el estado de salud general del paciente.
Tanto para los tipos de alotrasplantes como para los de autotrasplantes, las células de reemplazo se implantan (comienzan a producir células sanguíneas nuevas) y entre diez días y tres semanas se convierten en tejido sano, productor de sangre. La destrucción de la propia médula del paciente disminuye las defensas naturales del cuerpo, hecho que expone temporalmente al paciente a un riesgo más alto de contraer infecciones. Hasta que el sistema inmunológico del paciente regrese a la normalidad, los pacientes pueden necesitar antibióticos y transfusiones de sangre.
En un alotrasplante, otro riesgo importante es que las células del donante reconozcan el cuerpo del paciente como extraño y causen la enfermedad injerto contra huésped (GVHD, por su sigla en inglés) en consecuencia. La GVHD puede ser una complicación grave de los trasplantes alogénicos y puede ser fatal. Otros efectos secundarios pueden incluir problemas hepáticos, diarrea, infecciones y erupciones cutáneas. Sin embargo, la GVHD también puede resultar beneficiosa, ya que las células del donante pueden reconocer las células cancerosas como extrañas y destruirlas, lo que hace que el alotrasplante generalmente sea tan exitoso a largo plazo. El riesgo de la GVHD se puede reducir con la compatibilidad del tipo de HLA y el uso de medicamentos preventivos.
En el trasplante autólogo, hay poco riesgo de GVHD porque las células madre de reemplazo son las células del propio paciente. Sin embargo, en el trasplante autólogo existe el riesgo de que algunas de las células que se devuelven al paciente aún sean cancerosas; éste es uno de los motivos por el que los trasplantes autólogos no se recomiendan para pacientes con CLL.
Obtenga más información en la serie El recurso de la Cancer.Net, Qué es el trasplante de médula ósea y de células madre.
Para obtener información acerca de los términos que se usan en esta sección, lea el recurso de Cancer.Net: Términos sobre el cáncer que debe conocer: Durante el tratamiento.
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