El tratamiento de la CML depende de la fase de la enfermedad y del estado de salud general del paciente. En muchos casos, un equipo de médicos trabaja con el paciente para determinar el mejor plan de tratamiento.
Esta sección describe los tratamientos que son la norma de atención (los mejores tratamientos disponibles) para este tipo específico de cáncer. Se aconseja también a los pacientes que consideren participar en estudios clínicos como una opción de tratamiento cuando tomen las decisiones sobre los planes de tratamiento. Un estudio clínico es un estudio de investigación para evaluar un nuevo tratamiento, a fin de comprobar que sea seguro, efectivo y, posiblemente, mejor que un tratamiento estándar. Su médico puede ayudarlo a revisar todas las opciones de tratamiento. Para obtener más información, visite la sección sobre Estudios Clínicos.
Inhibidores de la tirosina cinasa
Estos medicamentos son un tipo de terapia dirigida, que es un tratamiento que apunta a aquellos genes o proteínas defectuosos que contribuyen al crecimiento y desarrollo del cáncer. Es este caso, el objetivo en una proteína especializada llamada enzima tirosina cinasa que participa en la CML.
Imatinib
En 2001, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés) aprobó el imatinib (Gleevec) para el tratamiento de todas las fases de la CML en 2001. Este agente posee la capacidad única de inhibir específicamente la acción de la enzima BCR-ABL, que a su vez deriva en la muerte rápida de las células de la CML.
Este agente ha cambiado el tratamiento estándar para la CML. Se administra en forma de pastilla una o dos veces por día, y causa menos efectos secundarios que los tratamientos anteriores. Casi todos los pacientes en el estadio crónico responden al medicamento con una completa normalización de los hemogramas y reducción del tamaño del bazo. Lo más importante es que, según lo evaluado en estudios citogenéticos, elimina las células con el cromosoma Filadelfia del 80% al 90% de los pacientes en fase crónica con diagnóstico reciente. Esto se denomina remisión citogenética completa (CCyR, por su sigla en inglés).
La tasa de recurrencia en pacientes cuyo cáncer responde completamente al imatinib ha sido muy baja, y se puede afirmar que los pacientes con una reducción significativa en el cromosoma Filadelfia permanecerán en la fase crónica más tiempo con el imatinib en comparación con tratamientos anteriores. Si bien aún es muy pronto para saber por cuánto tiempo durarán estas respuestas o si los pacientes lograrán la cura con esta sola medicación, hay pacientes que han respondido satisfactoriamente al tratamiento con imatinib desde su introducción en estudios clínicos en 1999.
El imatinib ahora se considera la primera opción de tratamiento para la CML en fase crónica, aunque probablemente el trasplante de médula ósea también sea una opción de tratamiento principal para pacientes más jóvenes (ver a continuación). Los efectos secundarios del imatinib son leves pero pueden incluir náuseas leves, cambios en los hemogramas, retención de líquido, inflamación alrededor de los ojos y calambres musculares. Si la CML de un paciente responde bien al imatinib (no hay evidencia del cromosoma Filadelfia y el paciente tiene un nivel normal del recuento de células sanguíneas), el paciente debería seguir con esta medicación mientras dure la remisión (indefinidamente).
Dasatinib
En el año 2006, la FDA aprobó el uso del dasatinib (Sprycel) para el tratamiento de adultos con CML y leucemia linfocítica aguda (ALL, por su sigla en inglés) positiva para cromosoma Filadelfia cuando el tratamiento previo, que incluía imatinib, no funcionaba, dejaba de funcionar o no podía administrarse. El dasatinib es una pastilla que puede tomarse una o dos veces al día, según la dosis.
Los efectos secundarios del dasatinib incluyen anemia, neutropenia (bajos niveles de glóbulos blancos), trombocitopenia (recuentos bajos de plaquetas) y líquido que circunda los pulmones. Los proveedores de atención de la salud supervisarán los hemogramas del paciente con frecuencia después de comenzar el tratamiento con dasatinib y pueden ajustar la dosis o interrumpir temporalmente la administración del medicamento si los hemogramas del paciente disminuyen a niveles muy bajos. El dasatinib también puede ocasionar sangrado, retención de líquidos, diarrea, erupción cutánea, cefalea, fatiga y náuseas.
Nilotinib
En 2007, la FDA aprobó el nilotinib (Tasigna) para pacientes con CML en fase acelerada o fase crónica positiva para cromosoma Filadelfia, cuando el tratamiento previo, que incluía imatinib, no funcionaba, dejaba de funcionar o no podía administrarse. Nilotinib se presenta en forma de cápsula que los pacientes pueden tomar por vía oral. Entre los efectos secundarios más grave del nilotinib se encuentran problemas cardíacos que pueden poner en riesgo la vida y que pueden llevar a una arritmia y una posible muerte súbita. Sin embargo, los efectos secundarios son pocos frecuentes. Los efectos secundarios más comunes son bajo recuento de glóbulos, erupción cutánea, dolor de cabeza, nauseas y comezón. Otros posibles efectos secundarios graves son daño hepático, acumulación de líquidos e inflamación del páncreas.
Es importante que las personas que toman imatinib, dasatinib o nilotinib que tomen los medicamentos de manera regular, para retrasar el desarrollo de la resistencia de la enfermedad a estas drogas. Para obtener más información, consulte a su médico.
Determinación de la efectividad del tratamiento
Los pacientes que reciben tratamiento con cualquiera de estos medicamentos deben ser controlados periódicamente para determinar cómo está funcionando el tratamiento. La respuesta de la CML incluye:
- Una respuesta hematológica completa: el recuento de glóbulos blancos y plaquetas ha regresado al estado normal; el bazo tiene un tamaño normal y no se palpa en un examen físico; y el paciente no presenta síntomas de la CML.
- Una respuesta parcial: los hemogramas aún son anormales; aún puede haber algún blastocito inmaduro presente en la sangre; y el bazo aún puede estar agrandado, aunque los síntomas y los análisis de sangre hayan mejorado en comparación con los realizados antes del tratamiento.
Se utilizan otras pruebas específicas para detectar la cantidad de células que tienen el cromosoma Filadelfia o que contienen el gen de fusión BCR-ABL. En el diagnóstico, el cromosoma Filadelfia está presente en casi todas las células de la médula. Una vez que el cáncer del paciente muestra una respuesta hematológica completa, el médico mide la repuesta citogenética del cáncer.
- Una repuesta citogenética completa significa que no hay células con el cromosoma Filadelfia detectadas en el análisis citogenético.
- Una respuesta citogenética parcial significa que entre el 1% y el 34% de las células aún tienen el cromosoma Filadelfia.
- Una repuesta citogenética mínima significa que más del 35% de las células aún tienen el cromosoma Filadelfia.
El objetivo del tratamiento es lograr una respuesta citogenética completa evaluada al realizar una biopsia de médula ósea cuando otras pruebas, como la hibridación in situ fluorescente (FISH, por su sigla en inglés) realizada en la muestra de sangre de un paciente, sugieren que el cromosoma Filadelfia se ha reducido de marcadamente.
Otras pruebas de mayor sensibilidad son la FISH y la reacción en cadena por la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés), que pueden realizarse en una muestra de sangre y por lo general se realizan varias veces al año. Los pacientes a los que no se les detectaron células con el cromosoma Filadelfia por medio del análisis citogenética, por lo general, se los controla mediante la prueba de PCR, con el fin de obtener una respuesta molecular.
Algunas veces, el medicamento tirosina cinasa deja de funcionar y la CML desarrolla resistencia a éste. La resistencia aparente puede ocurrir si los pacientes no toman su medicación de manera regular, como se les indicó. Incluso en pacientes que toman la medicación correctamente, la CML puede volverse resistente al imatinib. Por esto, es importante supervisar el cáncer con estudios citogenéticos, FISH o PCR para evaluar cómo funciona la medicación.
Quimioterapia
La quimioterapia es el uso de medicamentos para matar las células cancerosas. En la quimioterapia sistémica, los medicamentos se trasladan a través del torrente sanguíneo por todo el cuerpo hacia las células cancerosas.
Debido a que la quimioterapia afecta tanto a las células normales como a las células cancerosas, muchas personas experimentan efectos secundarios como resultado del tratamiento. Los efectos secundarios dependen del medicamento específico y la dosis. Los efectos secundarios frecuentes incluyen náuseas y vómitos, pérdida del apetito, diarrea, fatiga, recuento sanguíneo bajo, sangrado o hematomas después de cortes o lesiones menores, adormecimiento o cosquilleo en manos o pies, dolor de cabeza, pérdida del cabello y oscurecimiento de la piel y las uñas. Muchos efectos secundarios desaparecen cuando finaliza el tratamiento, pero otros son permanentes.
Con frecuencia, se indica como tratamiento inicial un medicamento denominado hidroxiurea (Hydrea) para reducir el recuento de glóbulos blancos hasta que se realice el diagnóstico definitivo de la CML mediante las pruebas descritas. Este fármaco, que se administra por vía oral (en pastillas) es eficaz en la normalización de los recuentos de sangre y la reducción del tamaño del bazo, pero no elimina las células con el cromosoma Filadelfia y no previene el desarrollo de la crisis blástica. Aunque la hidroxiurea tiene pocos efectos secundarios y se tolera bien, la mayoría de los pacientes en fase crónica con diagnóstico reciente recibe tratamiento con imatinib lo más pronto posible.
Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan constantemente. A menudo, hablar con su médico es la mejor forma de conocer los medicamentos que le recetaron, su objetivo y sus posibles efectos secundarios o interacciones con otros medicamentos. Conozca más sobre sus medicamentos recetados a través de los Recursos de información sobre medicamentos de Cancer.Net, que ofrecen enlaces a bases de datos de medicamentos en las que puede realizar búsquedas.
Trasplante de células madre/trasplante de médula ósea
Un trasplante de células madre es un procedimiento médico en el cual la médula ósea enferma se reemplaza con células altamente especializadas llamadas células madre hematopoyéticas. Las células madre hematopoyéticas se encuentran tanto en la sangre en circulación como en la médula ósea. Hoy en día, este procedimiento se llama más frecuentemente trasplante de células madre en lugar de llamarse trasplante de médula ósea porque en realidad lo que se trasplanta son las células madre sanguíneas y no el tejido de la médula ósea.
Existen dos tipos de trasplante de células madre dependiendo del origen del reemplazo de las células madres sanguíneas: alotrasplante (ALLO) y trasplante autólogo (AUTO). En el tratamiento de CML sólo se utilizan alotrasplantes.
En un alotrasplante, las células madre se recolectan del donante cuyo tejido cuyo tejido tenga el mayor grado de compatibilidad posible con el del paciente a nivel genético; esta prueba se llama clasificación del antígeno leucocitario humano (HLA, por su sigla en inglés). En la mayoría de los casos, el hermano o la hermana del paciente puede ser el donante, aunque también pueden serlo los donantes sin parentesco. Millones de personas en todo el mundo han se presentan voluntariamente para donar células madre, para aquellos pacientes que no tienen compatibilidad de estas células en sus familiares. La compatibilidad se puede lograr mediante una búsqueda en el registro de la computadora. Además, en ocasiones se considera el uso de las células madre provenientes de la sangre del cordón umbilical si no hay familiares donantes disponibles.
En el trasplante autólogo se usan las propias células madre del paciente. Las células madre se obtienen del paciente cuando él o ella está en remisión del tratamiento previo. Luego, las células madres se congelan hasta que se necesiten, generalmente después de finalizar el tratamiento de dosis altas (explicado a continuación). Sin embargo, los trasplantes autólogos no se usan en pacientes con CML.
En ambos tipos, el objetivo del trasplante es destruir células cancerígenas en la médula, sangre y otras partes del cuerpo y poner células madre sanguíneas de reemplazo para crear una médula ósea sana. En la mayoría de los trasplantes de células madre, el paciente es tratado con dosis altas de quimioterapia y/o radioterapia para destruir la mayor cantidad de células cancerígenas posible. Esto también destruye el tejido de la médula ósea del paciente e inhibe el sistema inmunológico del paciente para que el cuerpo no rechace las células del donante durante el alotrasplante. Después de administrar el tratamiento de dosis alta, las células madre sanguíneas se infunden en la vena del paciente para reemplazar la médula ósea y restaurar hemogramas normales de las células del donante. En ocasiones, los alotrasplantes también se pueden realizar luego de suministrar dosis bajas de quimioterapia y/o radioterapia, que aún son suficientes para suprimir el sistema inmunológico y permitir el crecimiento de las células del donante. (Estos trasplantes, a veces conocidos como "mini trasplantes” o “trasplantes de intensidad reducida”, tienen menos efectos secundarios inmediatos, lo que permite que el procedimiento se use en pacientes de edad más avanzada.)
Antes de recomendar un trasplante, los médicos hablarán con el paciente sobre los riesgos de este tratamiento y considerarán otros factores diversos, como el tipo de cáncer, los resultados de cualquier otro tratamiento previo, la edad y el estado de salud general del paciente.
Tanto para los tipos de alotrasplantes como para los de autotrasplantes, las células de reemplazo se implantan (comienzan a producir células sanguíneas nuevas) y entre diez días y tres semanas se convierten en tejido sano, productor de sangre. La destrucción de la propia médula del paciente disminuye las defensas naturales del cuerpo, hecho que expone temporalmente al paciente a un riesgo más alto de contraer infecciones. Hasta que el sistema inmunológico del paciente regrese a la normalidad, los pacientes pueden necesitar antibióticos y transfusiones de sangre.
En un alotrasplante, otro riesgo mayor es que las células del reconozcan los tejidos del paciente como extraños y causen la enfermedad injerto contra huésped (GVHD, por su sigla en inglés) en consecuencia. La GVHD puede ser una complicación grave de los trasplantes alogénicos y puede ser fatal. Otros efectos secundarios pueden incluir problemas hepáticos, diarrea, infecciones y erupciones cutáneas. Sin embargo, la GVHD también puede resultar beneficiosa, ya que las células del donante pueden reconocer las células cancerosas como extrañas y destruirlas, lo que hace que el alotrasplante generalmente sea tan exitoso a largo plazo. El riesgo de la GVHD se puede reducir con la compatibilidad del tipo de HLA y el uso de medicamentos preventivos.
Obtenga más información en la serie El recurso de la Cancer.Net, Qué es el trasplante de médula ósea y de células madre.
Aunque el trasplante puede curar satisfactoriamente la CML, los alotrasplantes que fracasan pueden realmente acortar la vida de un paciente en comparación con tratamientos menos intensivos.
El imatinib ha mostrado tanta eficacia para la eliminación de células de la CML que ahora el trasplante generalmente se recomienda para pacientes cuyo cáncer no responde al imatinib o reaparece (vuelve después del tratamiento) o empeora durante el tratamiento con imatinib.
Si el tratamiento con imatinib no funciona, la decisión de someterse a un trasplante o continuar con el tratamiento con nilotinib o dasatinib puede ser compleja y difícil, y se recomienda firmemente a los pacientes buscar el asesoramiento de médicos con experiencia en el tratamiento de la CML.
Interferón
El interferón es un tipo de inmunoterapia (también llamada terapia biológica) diseñada para estimular las defensas naturales del cuerpo para combatir el cáncer. Utiliza materiales que el cuerpo produce o fabricados en un laboratorio para reforzar, identificar o restaurar la función del sistema inmunológico. El interferón puede disminuir el recuento de glóbulos blancos y a veces puede tener el mismo efecto en la cantidad de células con el cromosoma Filadelfia. Se administra a través de inyecciones diarias subcutáneas y tiene efectos secundarios parecidos a los de la gripe, como fiebre, escalofríos y pérdida del apetito.
Cuando se administra durante una fase crónica, puede causar fatiga, pérdida de energía y cambios en la memoria. La terapia con interferón era el tratamiento principal para la CML de fase crónica antes de la disponibilidad del imatinib. Un estudio clínico mostró que el imatinib era más eficaz que el interferón y que producía tasas de respuesta más altas con menos efectos secundarios. Por lo tanto, el interferón ya no se recomienda como tratamiento inicial para la CML.
Tratamiento por fase
Fase crónica
El objetivo inmediato del tratamiento es aliviar cualquier síntoma que tenga el paciente, con el objetivo a largo plazo de disminuir o eliminar las células con el cromosoma Filadelfia para demorar o evitar la progresión de la enfermedad a una crisis blástica. El tratamiento puede incluir uno o más de los medicamentos mencionados anteriormente o alotrasplante.
Fase acelerada
Los mismos medicamentos utilizados en la CML de fase crónica pueden utilizarse en la fase acelerada. Aunque el tratamiento con imatinib puede tener éxito durante este estadio, la tasa de respuesta es mucho más baja que en la fase crónica, y la mayoría de los pacientes tiene una recurrencia en el plazo de los dos años posteriores al tratamiento. Por esto, el alotrasplante debería considerarse cuando sea posible. Si el alotrasplante es desaconsejable o si no se puede identificar un donante compatible, el plan de tratamiento puede incluir dasatinib, nilotinib o tratamientos experimentales que se están evaluando en estudios clínicos.
Fase blástica
El tratamiento con imatinib produce respuestas cortas que duran algunos meses en una pequeña cantidad de pacientes en crisis blástica, pero puede ayudar a controlar la CML mientras se hacen los arreglos para el trasplante. El trasplante es menos exitoso que en la fase crónica, pero algunos pacientes han respondido satisfactoriamente al tratamiento con este enfoque. Muchas personas con CML en la fase blástica se tratan con quimioterapia normalmente utilizada para pacientes con leucemia mieloide aguda (AML). Las probabilidades de remisión relacionadas con este método son del 20% aproximadamente; y en la mayoría de los pacientes la leucemia vuelve a aparecer al cabo de algunas semanas o meses. La hidroxiurea se administra con frecuencia en los pacientes, porque puede ayudar a controlar los hemogramas. Si el trasplante no es una opción, el médico podría recomendar tratamientos experimentales que se están evaluando en estudios clínicos.
Para obtener información acerca de los términos que se usan en esta sección, lea el recurso de Cancer.Net: Términos sobre el cáncer que debe conocer: Durante el tratamiento.
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