Mire el video de Cancer.Net: Determinación del subtipo de linfoma no Hodgkin en adultos, con el Dr. John Sweetenham [2] (en inglés) para obtener un panorama general de este tema.

Existen distintos tipos y muchos subtipos de LNH, y es muy importante conocer el tipo y el subtipo que se ha diagnosticado. A continuación, se incluyen los tipos y subtipos más comunes, lo que incluye información sobre el tratamiento que se puede dar a cada uno. Para obtener más datos sobre la información del tratamiento que aquí se describe, consulte la sección Tratamiento [3].

En primer lugar, el LNH se describe generalmente según la velocidad con la que el cáncer crece: indolente o agresivo. En los adultos, el LNH de grado indolente y el LNH agresivo aparecen con la misma frecuencia. En los niños, es más común el LNH agresivo.

LNH indolente (de bajo grado). Estos tipos de linfoma crecen muy lentamente y, a menudo, ya se han diseminado para el momento en que se los diagnostica. La mayoría de los pacientes con LNH indolente tienen la enfermedad en estadio avanzado cuando consultan por primera vez a un oncólogo (un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer). Existen varios tipos diferentes de tratamiento que, por lo general, son eficaces para este tipo de linfoma, pero puede reaparecer meses o años después de que se completa el tratamiento. Es posible que los pacientes con LNH indolente no tengan que comenzar a recibir el tratamiento cuando se lo diagnóstica por primera vez. Es posible que se haga un seguimiento cuidadoso y que se comience el tratamiento solo cuando presentan síntomas o la enfermedad empieza a cambiar; esto recibe el nombre de espera vigilante [3]. Cuando el linfoma indolente está ubicado solo en un área (denominado enfermedad localizada, estadios I y II; consulte Estadificación [4]), es posible que la radioterapia cure el LNH.

LNH agresivo (de alto grado). Estos tipos de linfoma generalmente requieren una quimioterapia más intensiva. Por lo general, el tratamiento se inicia de inmediato, y se puede recomendar radioterapia además de quimioterapia. En muchos casos, estos linfomas son curables.

Algunos subtipos de linfoma no pueden clasificarse fácilmente como indolentes o agresivos. Por ejemplo, el linfoma de células del manto (consulte más abajo) tiene características de LNH tanto indolente como agresivo.

Además, el médico determinará el tipo de célula inicial del linfoma y clasificará la enfermedad en dos grupos principales:

Linfoma de células B. Aproximadamente, el 90 % de las personas con linfoma tienen linfoma de células B.

Linfoma de células T. Aproximadamente, el 10 % de las personas con linfoma tienen linfoma de células T.

Determinación del subtipo

Además de determinar si el LNH es indolente o agresivo, y si es de células B o T, es muy importante determinar el subtipo de LNH, puesto que cada subtipo puede comportarse de forma diferente y requerir tratamientos diferentes. Existen, aproximadamente, 35 subtipos de LNH; los más comunes se describen a continuación.

Distinguir entre los diferentes subtipos de LNH puede ser difícil y exige la intervención de patólogos (médicos que se especializan en interpretar análisis de laboratorio y evaluar células, tejidos y órganos para diagnosticar la enfermedad) que sean expertos en el diagnóstico de linfomas. Dichos especialistas utilizarán técnicas sofisticadas y trabajarán en estrecha colaboración con oncólogos experimentados. El diagnóstico se basa en el aspecto del linfoma al observarlo con microscopio y se confirma con la información adicional que se obtiene de otras pruebas, entre ellas, las pruebas del material genético de las células del linfoma. Para obtener más información sobre este proceso, consulte Diagnóstico [5].

Subtipos de linfoma de células B

A continuación, se describen los subtipos más comunes de linfomas de células B.

Linfoma de células B grandes difusas (DLBCL). Esta es la forma más común de linfoma; aproximadamente, el 30 % de las personas con LNH tienen este tipo. Es una forma agresiva de LNH que a menudo (aproximadamente, el 40 % de las veces) afecta otros órganos además de los ganglios linfáticos. El linfoma de células B grandes difusas (diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL) es a menudo curable con la administración de quimioterapia en combinación con rituximab (Rituxan); consulte la sección Tratamiento [3]. En algunos pacientes, también se utiliza la radioterapia, en especial si el linfoma es localizado (se encuentra en un área pequeña). Se pueden administrar tratamientos denominados profilaxis del sistema nervioso central (SNC) para prevenir la diseminación del linfoma al cerebro, pero la mayoría de los pacientes no necesitan este tipo de tratamiento. Las investigaciones recientes muestran que hay diferentes tipos de DLBCL, conocidos como centro germinal y centro no germinal. Se encuentran en curso estudios clínicos (estudios de investigación) para determinar si deberían usarse diferentes tipos de tratamiento para estos diferentes tipos de DLBCL.

Linfoma folicular. Esta es la segunda forma de linfoma más común en los Estados Unidos y Europa. Aproximadamente, el 20 % de las personas con LNH tienen este tipo. Por lo general, comienza en los ganglios linfáticos, es con mayor frecuencia indolente y crece muy lentamente. No se conoce ninguna cura; sin embargo, estudios recientes muestran que, aproximadamente, el 80 % de los pacientes viven, al menos, cinco años después del diagnóstico de linfoma folicular. Es posible que los pacientes con linfoma folicular reciban una combinación de quimioterapia, anticuerpos monoclonales y/o radioterapia, o que se haga un seguimiento cuidadoso con espera vigilante (consulte Tratamiento [3]).

Estudios clínicos recientes han sugerido que la supervivencia de los pacientes con linfoma folicular ha mejorado en los últimos años, aunque es necesario realizar más investigaciones para confirmar este supuesto. Existen fármacos más recientes, como la bendamustina (Treanda) y la lenalidomida (Revlimid), que han demostrado ser eficaces para este subtipo, y se están estudiando en estudios clínicos como parte del tratamiento de primera línea (tratamiento inicial que se administra después del diagnóstico).

Con el transcurso del tiempo, el linfoma folicular puede transformarse en DLBCL (consulte más arriba), que entonces requerirá un tratamiento más agresivo. Los trasplantes de células madre, las vacunas antitumorales y los tratamientos con anticuerpos monoclonales también pueden estar disponibles en estudios clínicos.

La radioterapia localizada es, a menudo, una opción de tratamiento común para la enfermedad en estadio temprano (estadios I y II) [4], pero es posible que también se combine con otros tratamientos.

Linfoma de células del manto. Aproximadamente, el 7 % de las personas con LNH tienen linfoma de células del manto. Se desarrolla con más frecuencia en las personas mayores de 60 años. Por lo general, afecta la médula ósea, los ganglios linfáticos, el bazo y el aparato gastrointestinal (esófago, estómago, intestinos). El linfoma de células del manto se identifica generalmente por una proteína denominada ciclina D1. Con frecuencia, la quimioterapia no es eficaz en el tratamiento del linfoma de células del manto o, a menudo, deja ser eficaz. Cuando la quimioterapia no es eficaz, existen opiniones diferentes respecto de cuál es la mejor forma de tratar el linfoma de células del manto. Existen fármacos más recientes, como el bortezomib (Velcade), la bendamustina y la lenalidomida, que han demostrado ser eficaces para este subtipo, y se están estudiando en estudios clínicos como parte del tratamiento de primera línea. Se encuentran en curso estudios clínicos con quimioterapia de dosis altas seguida de trasplante de células madre o anticuerpos monoclonales después de la quimioterapia. También se están estudiando otros fármacos nuevos para el tratamiento del linfoma de células del manto. Algunos pacientes pueden tener una forma de la enfermedad de crecimiento más lento que se puede tratar como el linfoma folicular (consulte más arriba).

Linfoma linfocítico pequeño. Este tipo de linfoma está muy relacionado con una enfermedad denominada leucemia linfocítica crónica de células B [6] (B-cell chronic lymphocytic leukemia, CLL) y, aproximadamente, el 5 % de las personas con LNH tienen este subtipo. Se considera que es un linfoma indolente. Es posible que los pacientes con linfoma linfocítico pequeño reciban una combinación de quimioterapia, anticuerpos monoclonales y/o radioterapia, o que se haga un seguimiento cuidadoso con espera vigilante. Los trasplantes de células madre, las vacunas antitumorales y los tratamientos con anticuerpos monoclonales también pueden estar disponibles en ensayos clínicos.

Linfoma mediastínico de células B grandes. Esta es una forma agresiva de DLBCL (consulte más arriba). Aparece como una masa de gran tamaño en el área torácica que puede causar problemas respiratorios o el síndrome de la vena cava superior [7] (superior vena cava syndrome, SVCS), un conjunto de síntomas causados por la obstrucción parcial o la compresión de la vena cava superior, la vena importante que transporta sangre desde la cabeza, el cuello, la región torácica superior y los brazos hacia el corazón. El linfoma mediastínico de células B grandes es más común en mujeres de entre 30 y 40 años y, aproximadamente, el 2,5 % de las personas con LNH tienen este subtipo. En la mayoría de los casos, se trata con quimioterapia con antraciclinas, y la mayor parte de los pacientes también recibe rituximab y radioterapia en el tórax.

Linfoma esplénico de zona marginal de células B. Este tipo de linfoma comienza en el bazo y también puede afectar la sangre. Por lo general, su crecimiento es lento, y el enfoque terapéutico suele ser la espera vigilante. En ocasiones, se recomienda la extirpación quirúrgica del bazo.

Linfoma extraganglionar de zona marginal de células B de tejido linfoide asociado con la mucosa (MALT). Este tipo de linfoma es más común en el estómago, pero también puede afectar los pulmones, la piel, la glándula tiroidea, las glándulas salivales o los ojos. Los pacientes con este tipo de linfoma a menudo tienen antecedentes de enfermedad autoinmunitarias, como lupus, artritis reumatoide o síndrome de Sjögren. Cuando el tejido linfoide asociado con la mucosa (mucosa-associated lymphoid tissue, MALT) afecta el estómago, el tratamiento con antibióticos que destruyen una bacteria denominada Helicobacter pylori (la que, según se cree, causa el linfoma) a menudo tiene resultados satisfactorios. En otros casos, el plan de tratamiento más común consiste en radioterapia, cirugía, quimioterapia, anticuerpos monoclonales o una combinación de estos procedimientos. En el caso de que la enfermedad se encuentre en una sola parte del cuerpo, la radioterapia a menudo puede curar el LNH.

Linfoma ganglionar de zona marginal de células B. Este tipo de linfoma indolente afecta los ganglios linfáticos. Es poco frecuente; aproximadamente, el 1 % de las personas con linfoma tienen este subtipo. En general, el tratamiento de este subtipo de linfoma es similar al del linfoma folicular (consulte más arriba).

Linfoma linfoplasmacítico. Esta es una forma de linfoma indolente y el 1 % de las personas con LNH tienen este subtipo. Esta forma de linfoma afecta con más frecuencia la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo. En muchos pacientes, este linfoma produce proteínas que se encuentran en altos niveles en la sangre. Cuando esto sucede, la afección se denomina macroglobulinemia de Waldenström (Waldenstrom’s macroglobulinemia, WM; en inglés) [8]. Los pacientes con WM a veces tienen espesamiento de la sangre, que puede producir síntomas, tales como dolor de cabeza, visión borrosa, mareos y dificultad para respirar. El tratamiento es similar al del linfoma/la leucemia linfocíticos crónicos y puede incluir la espera vigilante, quimioterapia, anticuerpos monoclonales o combinaciones de quimioterapia y anticuerpos monoclonales. En ensayos clínicos, se está investigando la quimioterapia seguida de trasplante de células madre.

Linfoma de derrame primario. Esta forma muy agresiva de linfoma aparece con más frecuencia en personas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH, el virus que causa el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA), en personas cuyo sistema inmunitario no funciona bien por otros motivos o personas de edad avanzada. Aparece en los pulmones, el corazón o las cavidades abdominales; con frecuencia, no se observa un tumor solo. El tratamiento es similar al de otros linfomas de células grandes difusas (consulte más arriba).

Linfoma de Burkitt/leucemia de células de Burkitt. Esta forma de linfoma es muy infrecuente y agresiva. Existen tres formas del linfoma de Burkitt: linfoma endémico, esporádico y relacionado con la inmunodeficiencia. Es más común en África; aparece con más frecuencia en los maxilares de los niños y, en general, se asocia con el virus de Epstein-Barr (Epstein-Barr virus, EBV) (el virus que causa la mononucleosis, también conocida como “mono”). También puede estar asociado con el VIH. En los Estados Unidos, el linfoma de Burkitt se presenta más comúnmente con una masa en el abdomen. Dado que este tipo de linfoma se disemina rápidamente, requiere un tratamiento inmediato que incluye quimioterapia intensiva, generalmente con algún tratamiento para el sistema nervioso central, a fin de evitar que se disemine al cerebro. Este tipo de LNH a menudo es curable.

Subtipos de linfoma de células T y de linfocitos citolíticos naturales (NK)

A continuación, se describen los subtipos más comunes de linfoma de células T y de una célula denominada linfocito citolítico natural (natural killer, NK) (células que combaten los microbios y las células cancerosas).

Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario. Este subtipo de linfoma solo afecta la piel. Con frecuencia es indolente, aunque es posible que se presenten subtipos agresivos de la enfermedad. Cuando el cáncer es localizado, la radioterapia es, a menudo, eficaz. Si se ha diseminado, la quimioterapia es el tratamiento habitual. Se han desarrollado recientemente fármacos nuevos para el tratamiento de los linfomas cutáneos, algunos de los cuales se pueden administrar por vía oral (por boca) en forma de comprimidos.

Linfoma de células T periféricas, no especificado de otra manera (not otherwise specified, NOS). Es una forma agresiva de linfoma que, con mayor frecuencia, se encuentra cuando está avanzado. Es más común en personas mayores de 60 años y representa, aproximadamente, el 6 % de todos los casos de linfoma en los Estados Unidos y Europa. Las células de este linfoma varían de tamaño y tienen determinados tipos de proteínas (denominadas CD4 o CD8) en su superficie. Se trata con quimioterapia como el DLBCL (consulte más arriba). A veces, el trasplante de células madre puede ser una opción.

Linfoma angioinmunoblástico de células T. Esta es una forma agresiva de linfoma con síntomas específicos: ganglios linfáticos inflamados, fiebre, pérdida de peso, erupción cutánea y niveles altos de anticuerpos denominados gammaglobulina en la sangre. Debido a que los pacientes con linfoma angioinmunoblástico tienen el sistema inmunitario deprimido, también son frecuentes las infecciones. Este tipo de linfoma se identifica por su aspecto en la observación con microscopio y por determinadas proteínas que se encuentran en las células tumorales. El tratamiento es similar al de otros linfomas de células grandes difusas.

Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémico. Esta forma representa, aproximadamente, el 2 % de todos los linfomas y, aproximadamente, el 10 % de todos los casos de linfoma en la niñez. Es posible encontrar un aumento en la cantidad de proteína ALK-1 en las células cancerosas de este subtipo en algunas personas. Aquellas personas que tienen este subtipo de linfoma con la proteína ALK-1 en las células con frecuencia tienen un mejor pronóstico (probabilidad de recuperación) que aquellas que tienen este subtipo sin la proteína ALK-1 en las células. Es una forma agresiva de linfoma, pero el tratamiento es a menudo eficaz, lo que incluye nuevos tratamientos, como el fármaco recientemente aprobado, que se denomina brentuximab vedotin (Adcetris).

Linfoma linfoblásticos de células T precursoras/leucemia (leucemia linfoblástica aguda de células T precursoras). Este es un tipo de linfoma poco frecuente que representa, aproximadamente, el 2 % de todos los casos de LNH. Se presenta más comúnmente en adultos jóvenes y es más común en los hombres que en las mujeres. Este tipo de linfoma es igual a una forma de leucemia denominada leucemia linfoblástica aguda [9] (acute lymphoblastic leukemia, ALL). Cuando se ubica principalmente en los ganglios linfáticos, se denomina linfoma linfoblástico y, cuando se encuentra principalmente en la sangre o la médula ósea, se denomina ALL. Cuando se encuentra principalmente en los ganglios linfáticos, lo más común es que afecte a los ganglios linfáticos del centro del tórax. Tanto el linfoma linfoblástico como la ALL son enfermedades agresivas que requieren quimioterapia intensiva, incluido tratamiento para el sistema nervioso central, a fin de evitar la diseminación al cerebro. A veces se utiliza el trasplante de células madre. A menudo se cura con estos tratamientos.

Linfoma/leucemia de células T del adulto (virus linfotrópico de células T humanas tipo I positivo). Este tipo de linfoma es consecuencia de un virus denominado virus linfotrópico de células T humanas tipo I. Se trata de una enfermedad agresiva que con frecuencia afecta los huesos y la piel; a menudo, las células del linfoma se encuentran en la sangre, por lo que esta afección también se denomina, a veces, leucemia. Por lo general, la quimioterapia no es eficaz con esta forma de linfoma, aunque la zidovudina (Retrovir) y el interferón han ayudado a algunos pacientes. Aproximadamente, dos tercios de los pacientes entran en remisión (ausencia temporal o permanente de los síntomas del cáncer).

Linfoma extraganglionar de células T/NK, tipo nasal. Este es un tipo agresivo de linfoma que, en general, es muy infrecuente en los Estados Unidos y Europa, pero que es más común en Asia y las comunidades hispanas. Puede suceder en niños o adultos y, con mayor frecuencia afecta el área nasal y los senos paranasales. También puede afectar la tráquea, el tracto gastrointestinal, los testículos (en los hombres) o la piel. La quimioterapia estándar con frecuencia no es eficaz para este tipo de LNH, pero la radioterapia seguida de quimioterapia puede ayudar a tratar la enfermedad. Recientemente, un fármaco que se utiliza contra la leucemia linfoblástica aguda [9] denominado asparaginasa (Elspar) ha ayudado a tratar este subtipo de linfoma en pacientes con diagnóstico reciente o cuya enfermedad había reaparecido después del tratamiento. En ensayos clínicos, se está estudiando el trasplante de células madre para este tipo de linfoma.

Linfoma de células T asociado a enteropatía. Este tipo de linfoma es poco frecuente en los Estados Unidos, pero más común en Europa. Es una forma agresiva de linfoma de células T que afecta los intestinos de los pacientes que tienen enfermedad celíaca (intolerancia al gluten). Para el tratamiento del linfoma de células T tipo enteropatía, se puede utilizar quimioterapia de dosis altas.

Linfoma hepatoesplénico de células T gamma/delta. Es una forma agresiva de linfoma de células T periféricas que afecta el hígado y el bazo. Sucede con mayor frecuencia en hombres adolescentes y jóvenes. El tratamiento es similar al de un linfoma de células grandes difusas de alto riesgo (consulte más arriba).

Linfoma de células T tipo paniculitis subcutánea. Es una forma de linfoma de células T periféricas que es similar al linfoma hepatoesplénico de células T gamma/delta (consulte más arriba). Afecta el tejido subcutáneo y, con frecuencia, al principio se diagnostica como paniculitis (inflamación del tejido adiposo). El tratamiento es similar al de un linfoma agresivo de alto riesgo.

Micosis fungoide. Se trata de un linfoma de células T que afecta principalmente la piel. Con frecuencia, su evolución es muy prolongada e indolente, pero puede volverse más agresivo y diseminarse a los ganglios linfáticos o a los órganos internos. La radioterapia, la quimioterapia o la inmunoterapia pueden ayudar a tratar esta forma de LNH. Se han desarrollado fármacos nuevos para el tratamiento de los linfomas cutáneos, algunos de los cuales se pueden administrar por vía oral en forma de comprimidos.

Para obtener más información sobre las opciones específicas de tratamiento que se describen más arriba, consulte la sección Tratamiento [3].