Muchos estudios muestran que el manejo y el tratamiento satisfactorios de las enfermedades dependen en gran medida del acceso al cuidado de la salud de alta calidad. En Estados Unidos, dicho acceso generalmente requiere que el seguro de salud cubra o compense los costos de la atención. La mayoría de las personas obtiene su seguro a través de su empleador o de programas gubernamentales como Medicare. Una clave para comprender el seguro es conocer el significado de los términos. A continuación, se definen algunos términos comunes relacionados con el cuidado y seguro de salud:

• Coseguro: el porcentaje de los costos del cuidado de la salud que un paciente asegurado paga después de alcanzar el deducible anual del plan de cuidado de la salud. Por ejemplo, una tasa de coseguro 80/20 significa que la compañía de seguros paga el 80% de los costos del cuidado de la salud aprobados, y el paciente paga el 20% restante de los costos.
• Copago: una tarifa establecida, en dólares, que un proveedor de seguros requiere que pague un paciente cada vez que recibe atención. Por ejemplo, cada visita al oncólogo puede costar $30 a un paciente; el seguro paga el resto de los costos de la visita. La cantidad del copago está establecida por el proveedor de seguros y no por el consultorio médico.
• Deducible: la cantidad de los costos del cuidado de la salud aprobados que un paciente asegurado debe pagar en efectivo cada año antes de que el plan de cuidado de la salud comience a pagar los costos.
• Tope del seguro: la cantidad de dinero que pagará un plan de seguro en beneficios totales. Una vez que las cuentas médicas del paciente alcanzan ese tope, el plan ya no proporcionará cobertura. (Algunas normas cambiarán conforme a la Ley de Reforma de Salud del 2010 [2]).
• Atención fuera de la red: los proveedores o centros del cuidado de la salud que no forman parte de la lista o red aprobada del plan de seguro son considerados “fuera de la red” (en oposición a los que pertenecen a una lista aprobada o están “dentro de la red”) en organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) o en organización de proveedores preferidos (PPO). La atención fuera de la red a menudo es más costosa que la atención dentro de la red, suele estar sujeta a un deducible y puede requerir una aprobación previa para determinados servicios.
• Costos en efectivo: gastos que deben ser pagados con los recursos financieros personales del paciente; todos los gastos no cubiertos por el seguro.
• HIPAA: Health Insurance Portability and Accountability Act (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud). Una ley que ayuda a proteger la privacidad de la información médica individual de un paciente, proporciona a los pacientes acceso a sus registros médicos y ayuda a las personas con problemas de salud, como el cáncer, a obtener seguro de salud para ellos y sus familiares. Obtenga más información en www.usa.gov/gobiernousa/index.shtml [3] .
• Certificación/aprobación previa: el proceso de solicitar la aprobación de un plan de seguros para servicios específicos, como un tratamiento, un procedimiento o una estancia hospitalaria, antes de que éstos ocurran; también llamado preaprobación. Muchos hospitales y clínicas tienen coordinadores de certificación previa, asesores de pacientes o administradores de casos que ayudan a los pacientes con cáncer a través de este proceso.
• Enfermedad preexistente: afección médica que una persona ya tiene cuando se inscribe en un nuevo plan de salud. Muchos planes de salud tienen un período de tiempo durante el cual rechazarán todas las reclamaciones relacionadas con enfermedades preexistentes. Sin embargo, la HIPAA establece límites sobre el tiempo en que una compañía de seguros puede negar cobertura para una enfermedad preexistente. (Algunas normas cambiarán conforme a la Ley de Reforma de Salud del 2010 [2]).
• Prima: la cantidad que una persona o compañía paga cada mes para mantener una cobertura de seguro.
• Tarifas razonables y habituales: el costo promedio para servicios de salud en un área geográfica que los planes de seguros utilizan para decidir la cantidad de dinero que pagarán por esos servicios. Si las tarifas de un médico por un servicio son mayores que el promedio, el paciente debe pagar la diferencia.
• Para conocer más definiciones, lea el Glosario de términos relacionados con los costos [4].

Tipos de seguro médico

La siguiente información puede ayudarlo a comprender los diferentes tipos de cobertura de seguro médico.

Seguro privado

Antes de que las HMO y las PPO se desarrollaran como sistemas para contener los costos del cuidado de la salud de rápido crecimiento, la mayoría de las personas tenía una opción para seguro de salud privado: cobertura de “pago por servicio”. Este tipo de plan generalmente no impone restricciones sobre qué doctores u hospitales puede elegir. Simplemente debe dirigirse al médico, hospital o centro de cuidado de la salud de su elección, en cualquier momento o en cualquier lugar, presentar un formulario de reclamación y la compañía de seguros de salud pagará la cuenta. Normalmente, usted comparte una parte del costo en forma de copagos o un coseguro, y algunos tipos de servicios pueden no estar cubiertos.

A pesar de que los planes de “pago por servicio” permiten la mayor libertad para elegir médicos y hospitales, puede haber restricciones en algunos servicios, entre los cuales se incluyen servicios de salud mental, fisioterapia, atención médica a domicilio, tratamientos de investigación o medicina alternativa.

HMO

Una HMO se puede definir como un club de seguro del cuidado de la salud, con pacientes y médicos como miembros. Se crea para mantener bajos los costos del cuidado de la salud mediante el trabajo con pacientes para administrar exhaustivamente su cuidado de la salud. En una HMO, una persona elige un médico de atención primaria de una red aprobada.

Como miembro de una HMO, debe pagar una prima mensual y un pequeño copago adicional por cada visita al consultorio. Una HMO generalmente no requiere que presente formularios de reclamación, a menos que visite a médicos que no son miembros del plan.

Una HMO puede ser un centro de cuidado de la salud propiamente dicho, en el cual todos los médicos en el consultorio forman parte de la organización. En otros casos, los médicos individuales tienen un contrato con la HMO para atender a los pacientes cubiertos por el plan. Este acuerdo se conoce como una asociación de práctica individual (IPA).

Dado que usted paga una tasa fija a su HMO, el plan a menudo alentará y cubrirá la atención preventiva dirigida a evitar la necesidad de una atención más costosa más adelante. Sin embargo, como con la mayoría de los planes de seguros, los servicios cubiertos pueden variar. Por ejemplo, algunos tipos de servicios de salud mental, tratamientos alternativos y fisioterapias pueden no estar cubiertos, o pueden estar cubiertos sólo de forma limitada.

Restricciones

En comparación con los planes de “pago por servicio”, los costos médicos totales en una HMO suelen ser inferiores y más predecibles. Sin embargo, estos costos reducidos normalmente están acompañados de restricciones adicionales, que incluyen:

• Menos opciones de médicos y hospitales, ya que sólo los médicos y hospitales que son miembros de la HMO están cubiertos por el plan, aunque muchas compañías hacen excepciones según sea médicamente necesario y para emergencias. Muchas HMO le permiten visitar a médicos fuera del plan por una tarifa superior (llamada atención “fuera de la red”).
• El acceso a un especialista a menudo requiere una derivación de su médico de atención primaria.
• Por lo general, se requiere una certificación previa antes de las visitas hospitalarias que no son de emergencia y de algunos tipos de atención de especialistas, y una persona debe llamar a la HMO dentro de las 24 horas de cualquier atención de emergencia.
• Las enfermedades preexistentes pueden no estar cubiertas. (Algunas normas cambiarán conforme a la Ley de Reforma de Salud del 2010 [2]).
• Algunos tipos de servicios, como servicios de salud mental, fisioterapia, atención médica a domicilio o tratamientos de investigación, pueden no estar cubiertos.

PPO

Una PPO es un tipo de seguro de salud en el cual una persona cuenta con una red de médicos aprobados, y la mayoría de los costos médicos están cubiertos cuando visita a los médicos que forman parte de la red. Sin embargo, una PPO normalmente no requiere que consulte a un médico de atención primaria designado que maneja su atención y controla su acceso a un especialista. Es probable que una PPO sea incluso más flexible que una HMO ya que permite visitas a médicos fuera de la red, aunque estas visitas generalmente requieren que usted pague un porcentaje mayor de la cuenta. También pueden requerir que pague un deducible o un coseguro por algunos servicios.

Restricciones

Las restricciones asociadas con una PPO pueden incluir:

• Médicos y hospitales que están limitados a la red de la PPO, aunque esta selección tiende a ser mayor que la red de una HMO.
• El requisito de una certificación previa para algunos tipos de atención, especialmente si el centro o el médico está fuera de la red.
• Las enfermedades preexistentes pueden no estar cubiertas. (Algunas normas cambiarán conforme a la Ley de Reforma de Salud del 2010 [2]).
• Algunos tipos de servicios, como servicios de salud mental, fisioterapia, atención médica a domicilio, tratamientos de investigación o medicina alternativa, pueden no estar cubiertos.

Seguro patrocinado por el gobierno
Medicare

Medicare es un seguro de salud proporcionado por el gobierno federal a personas de 65 años y más, así como también a algunos ciudadanos estadounidenses con discapacidades. Las personas de más de 65 que reúnen los requisitos necesarios para los beneficios del Seguro Social o de la Jubilación Ferroviaria califican automáticamente para Medicare, junto con su cónyuge. Medicare tiene diferentes “partes” que sirven a fines diferentes y, algunas veces, complementarios.

• Medicare Parte A cubre la atención de pacientes internados (como la atención hospitalaria), el cuidado de enfermeros experimentados, la atención en centros de cuidados paliativos y un alcance limitado de servicios de cuidado a domicilio. Estos servicios son gratuitos.
• Medicare Parte B proporciona cobertura financiera para servicios médicos, atención de pacientes ambulatorios, fisioterapia y terapia ocupacional, y suministros seleccionados que sean considerados médicamente necesarios.
• Medicare Parte C, también llamado Medicare Advantage, son planes de seguros administrados por compañías privadas aprobadas por Medicare. Combina Medicare Partes A y B y puede incluir la cobertura de medicamentos recetados.
• Medicare Parte D es un beneficio de inscripción opcional que cubre medicamentos recetados. La Medicare Modernization Act (MMA, Ley de Modernización de Medicare) de 2003 proporciona este beneficio de medicamentos recetados.

Sin embargo, Medicare no cubre todos los gastos del cuidado de la salud. Estos gastos se denominan “vacíos” y algunas personas deciden comprar una póliza Medigap para pagar copagos, un coseguro, deducibles y otros gastos en efectivo. Durante los últimos años, ha habido muchas revisiones en las leyes de Medicare acerca de la cobertura de los tratamientos ambulatorios. Según el plan Medicare del paciente, éste puede ser responsable de un copago del 20% si no tiene otro seguro disponible.

Medicaid

Medicaid es un tipo de seguro de salud gubernamental para personas con bajos ingresos que reúnen determinadas condiciones. Medicaid está financiado conjuntamente por el gobierno federal y estatal, y cada estado opera su programa de manera individual (incluida la decisión de quien puede conseguir Medicaid en ese estado).

Para obtener más información sobre Medicare y Medicaid, visite www.usa.gov/gobiernousa/index.shtml [3]. También puede encontrar información sobre Medicare en www.medicare.gov/Spanish/Overview.asp [5] Además, algunas normas relativas a Medicare y Medicaid cambiarán conforme a la Ley de Reforma de Salud del 2010. Visite www.healthcare.gov [6] para obtener información completa.

Otras coberturas

Otros tipos de seguro cubren las necesidades de una persona que no están cubiertas por el seguro de salud.

Seguro complementario: una póliza de seguro complementaria ayuda a cubrir los gastos no cubiertos por su seguro primario o los costos que paga como parte de su plan existente. Esta póliza generalmente cubre deducibles, un coseguro, copagos y otros gastos en efectivo. También puede ofrecer beneficios adicionales, como compensación por la pérdida de ganancias debido a la falta de trabajo.

Seguro por discapacidad: reemplaza los ingresos perdidos por la imposibilidad de trabajar debido a lesiones o enfermedades a largo plazo. Dicha cobertura se suele proporcionar a través de su empleador o de programas patrocinados por el gobierno, aunque también están disponibles las pólizas individuales.

Seguro de indemnización hospitalaria: proporciona cobertura limitada para estancias hospitalarias, normalmente una cantidad fija por día, hasta una duración máxima de la estancia. Las personas pueden decidir comprar un seguro complementario (ver más arriba) si su plan de seguro básico limita la cobertura de la atención hospitalaria.

Seguro de atención a largo plazo: dado que la mayoría de los planes de seguros privados básicos y Medicare normalmente proporcionan cobertura muy limitada para la atención a largo plazo, como el cuidado en una clínica de reposo, algunas personas eligen obtener cobertura adicional para compensar los costos de dicha atención.

Impuestos

Afortunadamente, algunos gastos médicos no cubiertos por el seguro, incluido el millaje para viajes hacia y desde las citas, los medicamentos recetados y las comidas durante visitas médicas prolongadas, se pueden deducir de los impuestos federales sobre la renta. Un asesor fiscal puede ayudarlo a comprender estas reglas.

Seguro y estudios clínicos

Muchos estados tienen leyes o acuerdos que requieren que los planes de salud paguen la atención regular que forma parte de un estudio clínico [7], un estudio de investigación en el que participan personas. El National Cancer Institute (NCI) tiene un mapa [8] (en inglés) y vínculos a estados que proporcionan esta cobertura. Además, el NCI ofrece una guía de estudios clínicos y cobertura de seguro [9] (en inglés).

Medicare cubre los costos habituales relacionados con estudios que prueban tratamientos de investigación para el cáncer. En algunos programas, los investigadores reembolsarán los gastos asociados con la participación en la investigación, como el transporte, el cuidado de los niños, las comidas y el alojamiento. Para obtener más información, lea www.cancer.gov/espanol [3] o www.usa.gov/gobiernousa/index.shtml [3].

Finalmente, el NCI y el Departamento de Defensa (DOD) han suscrito un acuerdo para beneficiarios de TRICARE que permite a los miembros en servicio activo, sus familiares elegibles, los jubilados y sus familiares elegibles, y los supervivientes de todos los miembros de los servicios uniformados participar en determinados estudios clínicos patrocinados por el NCI. Obtenga más información acerca de este programa en www.cancer.gov/espanol [10].

Ejemplos de seguros

Comprender los beneficios y las limitaciones de su póliza de seguro puede resultar una tarea compleja, pero es importante aprender exactamente qué proporciona su cobertura. Los siguientes ejemplos pueden ayudar a ilustrar cómo funcionan los copagos, el coseguro y los deducibles. Le recomendamos firmemente que hable con un representante de su proveedor de seguros, quien podrá explicarle los detalles de su cobertura específica.

Ejemplo de seguro N.° 1: Copagos

Supongamos que Ana necesita ver a dos especialistas esta semana: el Dr. Hernández y el Dr. García. El Dr. Hernández cobra $100 la visita y el Dr. García cobra $500 la visita. Si el seguro de Ana establece que ella pague copagos de $20 por visita, ¿cuánto deberá pagar en efectivo en las citas?

RESPUESTA:

Ana pagará $20 en cada consultorio médico. Dado que un copago es una cantidad establecida de dinero, el pago del paciente no depende de la cantidad de la cuenta.

Ejemplo de seguro N.° 2: Coseguro

Supongamos que Martín necesita ver a dos especialistas esta semana: el Dr. López y el Dr. Pérez. El Dr. López cobra $100 la visita y el Dr. Pérez cobra $500 la visita. Si el seguro de Martín establece que él debe pagar un coseguro del 20% por visita, ¿cuánto deberá pagar en efectivo por las citas?

RESPUESTA:

Multiplique cada tarifa por el porcentaje del coseguro.

                El pago de Martín al Dr. López será de $20, ya que $100 x 20% = $20  

                El pago de Martín al Dr. Pérez será de $100, ya que $500 x 20% = $100

Ejemplo de seguro N.° 3: Coseguro y deducibles

Supongamos que Caterina tiene un deducible de $2,000 por año y su coseguro para una visita al hospital es del 20%. Fue sometida a una cirugía que tuvo un costo de $10,000. ¿Cuánto tiene que pagar en efectivo?

RESPUESTA:
Paso 1: Reste el deducible del total de la tarifa, de manera que $10,000 - $2,000 = $8,000.

Paso 2: A continuación, multiplique esa diferencia por el porcentaje de coseguro, de manera que $8,000 x 20% = $1,600. Esto da como resultado la cantidad de coseguro del paciente.

Paso 3: Sume el deducible ($2,000) y la cantidad del coseguro ($1,600) para obtener la cantidad total que deberá pagar el paciente. En este ejemplo, Caterina pagará $3,600.

Más información 

Manejo del costo de la atención del cáncer [11]

Comprensión de la Ley de Reforma de Salud del 2010 [2]

Cómo organizarse [12]

Recursos de información en español para pacientes [13]

Cancer.Net En Español [14]

Recursos adicionales

Sitio web del gobierno de los Estados Unidos sobre la ley de reforma de salud: www.CuidadodeSalud.gov [15]

American Cancer Society: Seguro de salud y asistencia financiera para pacientes con cáncer [16] (en inglés)

CancerCare: Información sobre el cáncer: ayuda económica para las personas con cáncer [17]

El America’s Health Insurance Plan (AHIP, Plan de Seguro de Salud de Estados Unidos) publica guías para el consumidor [18] (en inglés) sobre diversos tipos de seguro, incluidos el seguro de salud, la atención médica administrada y el seguro a largo plazo.