Esta sección describe los tratamientos que son el estándar de cuidado (los mejores tratamientos comprobados disponibles) para este tipo específico de leucemia. Al tomar decisiones relacionadas con el plan de tratamiento, también se aconseja a los pacientes que consideren la opción de participar en estudios clínicos. Un estudio clínico es un estudio de investigación para evaluar si un tratamiento nuevo es seguro, eficaz y posiblemente mejor que un tratamiento estándar. Su médico puede ayudarle a revisar todas las opciones de tratamiento. Para obtener más información, consulte las secciones Estudios clínicos [2] e Investigaciones actuales [3].

Panorama general del tratamiento

En el cuidado del cáncer, a menudo, trabajan juntos distintos tipos de médicos para crear un plan de tratamiento integral del paciente que combine distintos tipos de tratamientos. Esto se conoce como equipo multidisciplinario [4] (en inglés).

Las opciones y recomendaciones en cuanto a los tratamientos dependen de varios factores, entre ellos, el tipo y estadio de la leucemia, los efectos secundarios posibles, así como las preferencias del paciente, la edad y su estado de salud general. Puesto que, a menudo, la CLL se desarrolla lentamente, muchas personas posiblemente no necesiten tratamiento de inmediato, y algunas quizás nunca lo necesiten. Si bien los tratamientos estándares actuales pueden ser sumamente eficaces, no se sabe con certeza si algún tratamiento puede eliminar la CLL por completo, y la mayoría de los pacientes no se curan de la enfermedad con el tratamiento. La meta del tratamiento es el alivio de los síntomas y la remisión a largo plazo (consulte más abajo). A continuación, se describen las opciones de tratamiento más comunes para la CLL. Obtenga más información sobre tomar decisiones sobre el tratamiento [5] (en inglés).

Vigilancia activa/de supervisión y espera para la CLL en estadio temprano

Los pacientes con síntomas y/o grandes cantidades de CLL en la sangre, ganglios linfáticos o bazo necesitan tratamiento poco después del diagnóstico. Sin embargo, para otros pacientes no se requiere tratamiento inmediato, y se recomienda que el paciente sea monitoreado cuidadosamente sin tratamiento activo. Durante este tiempo, se observan cuidadosamente los hemogramas del paciente y se realizan exámenes físicos de manera regular. Si la CLL muestra signos de empeoramiento, debería iniciarse entonces un tratamiento activo. Los estudios de investigación han demostrado que el método de “supervisión y espera” (también llamado vigilancia activa o espera vigilante) no ocasiona ningún daño cuando se lo compara con el tratamiento inmediato de pacientes con CLL en estadio temprano. Algunos pacientes no presentan síntomas durante años, incluso décadas, y no necesitarán tratamiento alguno.

Aunque muchos pacientes pueden vivir cómodamente con CLL sin tratamiento activo, es beneficioso utilizar este tiempo para mejorar el estado de salud general. Esto incluye dejar de fumar [6] y tener todas las vacunaciones actualizadas.

Se recomienda el tratamiento para los pacientes que desarrollan síntomas y/o cuyos hemogramas empeoran. Los síntomas pueden incluir mayor fatiga, sudoraciones nocturnas, ganglios linfáticos agrandados o disminución de los recuentos de glóbulos rojos o plaquetas. Es aconsejable que las personas con CLL hablen con sus médicos para determinar la necesidad de tratar o no los síntomas, teniendo en cuenta los beneficios del tratamiento y sus efectos secundarios.

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de fármacos para matar las células cancerosas, por lo general, al inhibir su capacidad para proliferar y dividirse. En la quimioterapia sistémica, los fármacos se trasladan a través del torrente sanguíneo por todo el cuerpo para alcanzar las células cancerosas. Un oncólogo clínico, que es un médico especializado en el tratamiento del cáncer con medicamentos, o un hematólogo, que es un médico especializado en el tratamiento de los trastornos de la sangre, son los que administran la quimioterapia. Por lo general, un régimen (plan) de quimioterapia consiste en una cantidad específica de ciclos que se administran en un plazo determinado. Un paciente puede recibir un fármaco por vez o combinaciones de diferentes fármacos al mismo tiempo.

Cuando se inicia el tratamiento, los médicos pueden utilizar varios fármacos diferentes, según el estadio de la enfermedad y la edad y la salud de la persona. Puede administrarse quimioterapia en pastillas por vía oral (por boca), por vía intravenosa (IV; a través de una vena) o por inyección subcutánea (una inyección bajo la piel). A veces, un médico puede utilizar una combinación de fármacos, pero esta combinación de fármacos no es siempre mejor que un solo fármaco.

Un fármaco estándar que pueden recibir las personas con CLL se conoce como fludarabina (Fludara, Oforta). Otros fármacos similares que se conocen como pentostatina (Nipent) y cladribina (Leustatin) también se utilizan a veces para tratar la CLL, aunque la fludarabina es el de uso más común.

La clorambucila (Leukeran) y la ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar) pueden administrarse por vía oral, aunque la ciclofosfamida también puede administrarse por vía intravenosa. La ciclofosfamida se puede administrar sola o con prednisona (diversas marcas comerciales), un tipo de corticosteroide oral.

En el pasado, los pacientes inicialmente recibían fludarabina sola o clorambucila junto con prednisona, y cambiaban al otro régimen si el tratamiento no tenía éxito; en la actualidad, se recomiendan combinaciones más modernas para la terapia inicial. Actualmente, los siguientes fármacos, a menudo, se administran juntos en las siguientes combinaciones:

• Rituximab (Rituxan) (consulte más abajo) y fludarabina (a veces abreviada como FR)
• Ciclofosfamida y fludarabina (conocida como FC)
• Ciclofosfamida, fludarabina y rituximab (conocida como FCR)
• Pentostatina, ciclofosfamida y rituximab (conocida como PCR)
• Bendamustina (Treanda) y rituximab (una combinación más reciente) (conocida como BR)

Otros anticuerpos monoclonales (consulte más abajo) que han sido aprobados para el tratamiento de la CLL incluyen alemtuzumab (Campath) y ofatumumab (Arzerra).

A menudo, la elección del tratamiento depende de la edad del paciente, la salud general y el interés y la disponibilidad de estudios clínicos. Actualmente se están observando otros fármacos para el tratamiento de la CLL, incluidos alvocidib (a veces conocido como flavopiridol) y lenalidomida (Revlimid).

Obtenga más información sobre la quimioterapia [7] (en inglés) y la preparación para el tratamiento [8] (en inglés). Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan constantemente. A menudo, hablar con su médico es la mejor forma de obtener más información sobre los medicamentos que le recetaron, su finalidad y los posibles efectos secundarios o las interacciones con otros medicamentos. Obtenga más información sobre sus medicamentos recetados consultando bases de datos de fármacos en las que puede realizar búsquedas [9] (en inglés).

Terapia dirigida

La terapia dirigida es un tratamiento que actúa sobre los genes o las proteínas específicos del cáncer, o las condiciones del tejido que contribuyen a la proliferación y la supervivencia del cáncer. Este tipo de tratamiento bloquea la proliferación y diseminación de las células cancerosas y, a la vez, limita el daño a las células normales.

Estudios recientes demuestran que no todos los tipos de cáncer tienen los mismos blancos. Para determinar cuál es el tratamiento más eficaz, su médico puede realizar pruebas para identificar los genes, las proteínas y otros factores en su leucemia. Como resultado, los médicos pueden encontrar el tratamiento más eficaz que mejor se adapte a cada paciente, siempre que sea posible. Además, se están realizando muchos estudios de investigación para obtener más información sobre blancos moleculares específicos y tratamientos nuevos dirigidos a ellos. Obtenga más información sobre los tratamientos dirigidos [10].

El rituximab es un tipo de terapia dirigida que se conoce como anticuerpo monoclonal administrada por vía intravenosa; se une a una proteína en la superficie de las células B, con lo cual mata a algunas de las células de la CLL y también aumenta el efecto de la quimioterapia. Como se mencionó anteriormente, en la actualidad, el rituximab se está utilizando en combinación con la quimioterapia.

El alemtuzumab es otro anticuerpo monoclonal que ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos como tratamiento para la CLL avanzada cuando ya no responde a otros tratamientos. Puede emplearse para la CLL por células T y por células B. Este anticuerpo puede administrarse por vía intravenosa o como inyección subcutánea. En forma similar, recientemente se ha aprobado un nuevo anticuerpo que se conoce como ofatumumab cuando los otros tratamientos dejan de funcionar. Además, a veces, cuando no funcionan otros medicamentos, se utilizan dosis muy altas de esteroides para tratar a los pacientes.

Efectos secundarios de la quimioterapia y la terapia dirigida

La quimioterapia y la terapia dirigida pueden causar efectos secundarios. Es importante hablar con su médico sobre los posibles efectos secundarios de un medicamento específico y cómo se pueden manejar. Los efectos secundarios de los medicamentos comunes utilizados para tratar la CLL se analizan a continuación.

La quimioterapia para la CLL puede causar náuseas y vómitos, aunque las náuseas y los vómitos, a menudo, pueden prevenirse [11] (en inglés) con fármacos. Los médicos también vigilarán cuidadosamente las disminuciones en los hemogramas normales, que pueden aumentar el riesgo de infección [12], sangrado [13] y fatiga [14] de una persona. Para manejar estos efectos secundarios, algunos pacientes necesitan transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas, o antibióticos para tratar las infecciones.

A veces, las disminuciones en los hemogramas después de la quimioterapia son más graves para las personas con CLL que para aquellas con otros tipos de cáncer, debido a la presencia de células de la CLL en la médula ósea. Los pacientes deben hablar con sus médicos sobre los síntomas que podrían presentar, cómo podrían prevenirlos y el cuidado con el que deberían ser monitoreados.

A veces, se utilizan inyecciones subcutáneas de factores de proliferación de glóbulos blancos como el filgrastim (Neupogen), la sargramostima (Leukine) o el filgrastim pegilado (Neulasta) para ayudar a la médula ósea a producir glóbulos blancos normales. También es posible que se administren inyecciones de epoetina (Epogen, Eprex, Procrit) o darbepoetina (Aranesp) para tratar la anemia causada por la quimioterapia. Sin embargo, estos fármacos también tienen riesgos, y es importante que usted y su médico analicen cuidadosamente los riesgos y beneficios. Obtenga más información acerca de las recomendaciones de ASCO respecto de cuándo deben usarse factores de proliferación de glóbulos blancos [15] (en inglés) y el tratamiento con epoetina y darbepoetina [16] (en inglés).

A menudo, los tratamientos iniciales de una persona con rituximab y alemtuzumab causan fiebre y escalofríos, efectos que, por lo general, desaparecen después de los primeros tratamientos.

Uno de los efectos secundarios de la CLL y su tratamiento es el riesgo de desarrollar una infección bacteriana, viral o micótica. Es posible que los médicos las denominen infecciones oportunistas. En especial, los pacientes con CLL, a menudo, desarrollan infecciones provocadas por el virus del herpes, ya sea como herpes labiales o herpes zóster (culebrilla). El herpes zóster puede ser muy doloroso y convertirse en una infección grave. Los pacientes deben informar a sus médicos de inmediato si observan una erupción o problemas cutáneos que se asemejan a ampollas y aparecen juntas en una banda sobre el pecho o abdomen, o en una pierna o un brazo o en el rostro. Estas infecciones pueden tratarse con fármacos antivirales, y el tratamiento surte un mejor efecto cuando se lo comienza antes.

Radioterapia

La radioterapia es el uso de rayos x u otras partículas con alta potencia para matar las células cancerosas. El médico que se especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer se conoce como radiooncólogo. Por lo general, un régimen de radioterapia consiste en una cantidad específica de tratamientos que se administran en un plazo determinado. La radioterapia no se usa a menudo para tratar la CLL, dado que la enfermedad se encuentra en todo el cuerpo. Sin embargo, la radioterapia puede resultar muy útil para reducir el tamaño de un bazo agrandado o de ganglios linfáticos inflamados y aliviar los síntomas (consulte la sección Cuidados paliativos/de apoyo a continuación).

Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir fatiga, reacciones leves en la piel, malestar estomacal y deposiciones líquidas. La mayoría de los efectos secundarios desaparece poco tiempo después de finalizado el tratamiento. Obtenga más información sobre la radioterapia [17].

Cuidados paliativos/de apoyo

A menudo, la leucemia y su tratamiento causan efectos secundarios. Además del tratamiento para retardar, detener o eliminar la enfermedad, un aspecto importante del cuidado es aliviar los síntomas y los efectos secundarios de una persona. Este enfoque se denomina cuidados paliativos o cuidados de apoyo, e incluye apoyar al paciente con sus necesidades físicas, emocionales y sociales.

Los cuidados paliativos pueden ayudar a una persona en cualquier estadio de la enfermedad. A menudo, las personas reciben tratamiento para la leucemia y tratamiento para aliviar los efectos secundarios al mismo tiempo. De hecho, los pacientes que reciben ambos tratamientos, a menudo, tienen síntomas menos graves, mejor calidad de vida, e informan que están más satisfechos con el tratamiento.

Antes del comienzo del tratamiento, hable con su equipo de cuidados médicos sobre los posibles efectos secundarios de su plan de tratamiento específico y las opciones de cuidados de apoyo. Asimismo, durante el tratamiento y después de este, asegúrese de informar a su médico o a otro integrante del equipo de cuidados médicos si usted está experimentando un problema, de modo que pueda abordarse tan pronto como sea posible. Obtenga más información sobre cuidados paliativos [18].

Remisión

La meta del tratamiento es aliviar cualquier síntoma causado por la CLL y reducir la mayor cantidad posible de CLL remanente. Una remisión completa (complete remission, CR) se da cuando el médico no puede encontrar ninguna evidencia de cáncer después de varias pruebas. Una remisión parcial (partial remission, PR) se da cuando aún hay cáncer remanente. Una PR es más común en personas con CLL que reciben los tratamientos estándares actuales. Con una PR, los pacientes pueden sentirse bastante bien, tener hemogramas normales, no tener el bazo ni los ganglios linfáticos inflamados, pero aún pueden tener cantidades detectables de CLL en la médula ósea.

La meta de los tratamientos más recientes y más intensivos es destruir más células cancerosas con la esperanza de aumentar la supervivencia de una persona. En el futuro, es probable que cambie la definición de CR en la CLL, gracias a los avances tecnológicos. Por ejemplo, algunas pruebas de gran sensibilidad pueden detectar niveles muy bajos de los cambios de ADN anormales específicos de la CLL. Cuando estas pruebas de gran sensibilidad ya no pueden detectar la CLL, esto se conoce como remisión molecular.

CLL recurrente

Una remisión puede ser temporal o permanente. Esta incertidumbre hace que muchos supervivientes se sientan preocupados o ansiosos con respecto al regreso de la leucemia. Aunque muchas remisiones son permanentes, es importante hablar con su médico sobre la posibilidad de que la enfermedad regrese. Comprender el riesgo de recurrencia y las opciones de tratamiento puede ayudar a que usted se sienta más preparado si la leucemia regresa. Obtenga más información sobre cómo sobrellevar el miedo a la recurrencia [19] (en inglés).

Cuando esto sucede, volverá a comenzar un ciclo de pruebas para obtener toda la información posible sobre la recurrencia. Después de realizadas las pruebas, usted y su médico conversarán sobre sus opciones de tratamiento. A menudo, el plan de tratamiento incluirá las terapias descritas anteriormente (como quimioterapia y terapia dirigida), pero quizás se combinen de un modo diferente o se administren de otra manera. Su médico también puede sugerir estudios clínicos que estén evaluando maneras nuevas de tratar este tipo de leucemia recurrente.

Para la CLL, el tiempo que transcurre hasta que el tratamiento surte efecto puede variar desde semanas hasta muchos años, y la velocidad con que crece la CLL también puede variar considerablemente. Detectar una recurrencia no significa que se necesite tratamiento de inmediato. De hecho, por lo general, se recomienda el método de supervisión y espera (consulte más arriba), con tratamiento activo solo si la enfermedad causa síntomas nuevamente.

A menudo, las personas con leucemia recurrente experimentan emociones tales como incredulidad o temor. Se alienta a que los pacientes hablen con su equipo de cuidados médicos respecto de estos sentimientos y consulten acerca de servicios de apoyo que les ayuden a sobrellevar la situación. Obtenga más información sobre cómo afrontar la recurrencia del cáncer [20] (en inglés).

CLL refractaria

Si la leucemia no ha respondido al tratamiento, la enfermedad se conoce como CLL refractaria. Se alienta a los pacientes con este diagnóstico a hablar con médicos experimentados en el tratamiento de este estadio de leucemia, puesto que quizás haya diferentes opiniones respecto del mejor plan de tratamiento. Obtenga más información sobre la búsqueda de una segunda opinión [21] (en inglés) antes de comenzar el tratamiento, a fin de sentirse cómodo con el plan de tratamiento elegido. Este análisis puede incluir estudios clínicos [22]. Los cuidados de apoyo también serán importantes para ayudar a aliviar los síntomas y los efectos secundarios.

Si la CLL desarrolla resistencia a un fármaco, es decir, que el fármaco ya no surte efecto, se recomienda el tratamiento con otros tipos de fármacos. Algunos síntomas de la CLL pueden tratarse de otras maneras, como con radioterapia o una esplenectomía (cirugía para extirpar el bazo si se ha agrandado). Puesto que los pacientes con CLL tienen menor cantidad de anticuerpos normales, algunos pacientes que tienen infecciones que reaparecen una y otra vez podrían beneficiarse con inmunoglobulina administrada por vía intravenosa cada mes. Los pacientes que producen anticuerpos que destruyen sus propias células sanguíneas (consulte la sección Síntomas [23]) a menudo necesitan altas dosis de fármacos llamados corticosteroides para impedir que el cuerpo siga fabricando estos anticuerpos.

Trasplante de médula ósea/células madre. Un trasplante de células madre es un procedimiento médico en el cual la médula ósea enferma se reemplaza por células altamente especializadas, llamadas células madre hematopoyéticas. Las células madre hematopoyéticas se encuentran tanto en el torrente sanguíneo como en la médula ósea. Hoy en día, a este procedimiento se lo denomina más comúnmente trasplante de células madre, en lugar de trasplante de médula ósea, porque en realidad lo que se trasplanta son las células madre sanguíneas y no el tejido de la médula ósea en sí.

Existen dos tipos de trasplantes de células madre según la fuente de las células madre sanguíneas de reemplazo: alogénico (allogeneic, ALLO) y autólogo (autologous, AUTO). El ALLO es el tipo de trasplante típicamente utilizado para tratar la CLL y es típicamente considerado para pacientes más jóvenes cuando los tratamientos estándares no han tenido éxito para tratar la CLL.

En ambos tipos, la meta del trasplante es destruir células cancerosas en la médula, la sangre y en otras partes del cuerpo, y poner células madre sanguíneas de reemplazo para crear una médula ósea sana. En la mayoría de los trasplantes de células madre, el paciente es tratado con dosis altas de quimioterapia y/o radioterapia para destruir la mayor cantidad posible de células cancerosas. Obtenga más información sobre el trasplante de células madre y de médula ósea [24].

Para muchos pacientes, recibir un diagnóstico de CLL refractaria puede ser muy estresante y, a veces, difícil de soportar. Se alienta a los pacientes y a sus familias a hablar acerca de cómo se están sintiendo con médicos, enfermeros, trabajadores sociales u otros integrantes del equipo de cuidados médicos. También puede ser útil hablar con otros pacientes, incluso a través de un grupo de apoyo.

Si el tratamiento falla

Recuperarse de la leucemia no siempre es posible. Si el tratamiento no es exitoso, la enfermedad puede denominarse leucemia avanzada o terminal.

Este diagnóstico es estresante, y puede ser difícil hablar al respecto. Sin embargo, es importante que mantenga conversaciones abiertas y sinceras con su médico y el equipo de cuidados médicos, a fin de expresar sus sentimientos, preferencias e inquietudes. La función del equipo de cuidados médicos es ayudar, y muchos de sus integrantes tienen habilidades, experiencia y conocimientos especiales para brindar apoyo a los pacientes y sus familias. Asegurarse de que una persona esté físicamente cómoda y que no sienta dolor es extremadamente importante.

Los cuidados paliativos que se brindan al final de la vida de una persona se denominan cuidados para enfermos terminales [25] (en inglés). Se alienta a que usted y su familia piensen dónde estaría más cómodo: en el hogar, en el hospital o en un centro para enfermos terminales. El cuidado de enfermería y los equipos especiales pueden hacer que permanecer en el hogar sea una alternativa factible para muchas familias. Obtenga más información sobre la planificación de los cuidados del cáncer en etapa avanzada [26].

Después de la muerte de un ser querido, muchas personas necesitan apoyo que les ayude a sobrellevar la pérdida. Obtenga más información sobre sufrimiento y sentimiento de pérdida [27] (en inglés).

Obtenga más información sobre los términos comunes utilizados durante el tratamiento del cáncer [28].

Last Updated: June 13, 2012