Tratamiento agnóstico contra el cáncer: perspectiva de un experto

September 7, 2021
Richard L. Schilsky, MD, FACP, FSCT, FASCO

El Dr. Richard L. Schilsky, FACP, FSCT, FASCO, fue vicepresidente ejecutivo y director médico de la American Society of Clinical Oncology dentro de 2013-2021. Anteriormente fue jefe de Hematología/Oncología en el Departamento de Medicina y subdirector del University of Chicago Comprehensive Cancer Center. Se especializa en el desarrollo de nuevos fármacos y el tratamiento del cáncer gastrointestinal. El Dr. Schilsky es expresidente de la American Society of Clinical Oncology, función que desempeñó en 2008-2009, y también presidió uno de los grupos cooperativos del Instituto Nacional del Cáncer, el Grupo B del Cáncer y la Leucemia (Cancer and Leukemia Group B, CALGB). Siga al Dr. Schilsky en Twitter: @rschilsky.

La inmunoterapia y la terapia dirigida han cambiado la forma en que los médicos pensamos en cómo tratar el cáncer. Estos métodos de tratamiento proporcionan una forma de tratar un tumor en función de su composición genética específica y no simplemente de su ubicación en el cuerpo. En noviembre de 2018, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de Estados Unidos aprobó el larotrectinib (Vitrakvi) para tratar tumores sólidos con características genéticas muy específicas. Esta aprobación y dos aprobaciones de la FDA para pembrolizumab (Keytruda; descrito a continuación) fueron descritas como un paso adelante en el desarrollo de fármacos “agnósticos respecto del tumor”, “agnósticos respecto de la ubicación” o “agnósticos respecto de la histología”. Pero, ¿qué significa exactamente “agnóstico respecto del tumor” y por qué es importante para las personas con cáncer? En esta publicación de blog, abordaré lo más importante que los pacientes y sus seres queridos necesitan saber sobre este tipo de tratamiento emergente.

1. ¿Qué es el tratamiento agnóstico respecto del tumor?

El tratamiento agnóstico del tumor es una terapia farmacológica que se usa para tratar cualquier tipo de cáncer, independientemente del lugar del cuerpo donde se inició o del tipo de tejido a partir del cual se desarrolló. Este tipo de tratamiento se puede usar cuando el tumor tiene una alteración molecular muy específica a la cual el fármaco está dirigido o que predice que probablemente funcione el fármaco.

La mayoría de los tratamientos contra el cáncer se desarrollan para tratar un cáncer que se ha desarrollado en un órgano o tejido específico, como el cáncer de mama o el cáncer de pulmón. Un tratamiento agnóstico respecto del tumor trata cualquier tipo de cáncer, siempre que ese cáncer presente la alteración molecular específica que es el objetivo del fármaco.

2. ¿Qué tratamientos se han aprobado hasta el momento?

El pembrolizumab fue el primer fármaco aprobado con una indicación agnóstica respecto del tumor. El pembrolizumab es un tipo de inmunoterapia, un fármaco que funciona soltando los frenos del sistema inmunitario. En 2017, la FDA aprobó el pembrolizumab para tratar a adultos y niños con tumores sólidos que se han diseminado, denominados metastásicos, o que no pueden tratarse con cirugía, denominados no extirpables. Estos tumores también deben tener una alteración molecular denominada inestabilidad de microsatélites alta (IMS-A) o deficiencia en la reparación de los errores de emparejamiento (MMR, por sus siglas en inglés). Los tumores que tienen IMS-A o MMR tienen dificultades para reparar el daño en su ADN. Como resultado, a menudo desarrollan una gran cantidad de mutaciones en su ADN. Estas mutaciones producen proteínas anormales en las células tumorales que hacen que sea más fácil para las células inmunes encontrar y atacar el tumor. 

En junio de 2020, la FDA aprobó otro uso del pembrolizumab para tratar a adultos y niños con tumores sólidos no extirpables o metastásicos que tienen una carga mutacional tumoral alta (TMB-H, por sus siglas en inglés) y para los que otras opciones de tratamiento ofrecen menos beneficios. La carga mutacional del tumor es el número de cambios génicos o mutaciones en una célula cancerosa. Las células cancerosas con TMB-H contienen más mutaciones y es posible que tengan mayores probabilidades de ser tratadas de forma efectiva con agentes contra el cáncer, como el pembrolizumab, que estimulan el sistema inmunitario para combatir el cáncer.

También se ha aprobado otro fármaco de inmunoterapia llamado nivolumab (Opdivo) para tratar a adultos y niños con cáncer colorrectal metastásico con IMS-A o MMR que la quimioterapia no ha logrado detener.

Desde 2018, la FDA también ha aprobado tanto el larotrectinib como el entrectinib (Rozlytrek), que son tratamientos dirigidos, para tratar a adultos y niños con tumores sólidos que tienen una alteración génica conocida como fusión del gen del receptor de tirosina cinasa neurotrófico (NTRK, por sus siglas en inglés). Hay otros requisitos para el tratamiento con ambos fármacos:

  • El cáncer se ha diseminado, lo que significa que es metastásico o la extirpación del tumor con cirugía provocaría problemas graves.

  • No hay otras opciones de tratamiento aceptables u otros tratamientos no impidieron el crecimiento o la diseminación del cáncer.

3. ¿Qué son los ensayos en cesta?

Los médicos y los científicos siempre buscan mejores métodos para el tratamiento de las personas que tienen cáncer. Para realizar avances científicos, los médicos desarrollan estudios de investigación, que se denominan ensayos clínicos, en los que participan voluntarios. Cada fármaco que está aprobado por la FDA fue probado en ensayos clínicos. En la mayoría de los ensayos clínicos, los voluntarios son personas con el mismo tipo de cáncer. Sin embargo, los tratamientos agnósticos respecto del tumor a menudo se estudian en un tipo especial de ensayo clínico llamado “ensayo en cesta”.

Un ensayo en cesta es un ensayo clínico que analiza qué tan bien funciona un fármaco específico en muchos tipos de cáncer diferentes al mismo tiempo, todos los cuales tienen la misma alteración genómica, como una fusión del gen NTRK descrita anteriormente. Los ensayos en cesta permiten a las personas con diferentes tipos de cáncer inscribirse en el mismo ensayo clínico y recibir tratamiento con el fármaco que se está estudiando. Con el fin de analizar la eficacia del tratamiento del estudio, los pacientes se agrupan en “cestas” que incluyen a pacientes que tienen el mismo tipo de cáncer, como cáncer de pulmón, y la misma alteración genómica, como una fusión del gen NTRK.

Muchos de estos cambios genéticos son raros, y los ensayos en cesta ofrecen una forma más eficiente de estudiar un fármaco en tumores con cambios genéticos raros. En los ensayos clínicos tradicionales, que normalmente prueban los efectos de un fármaco en un único tipo de cáncer, a menudo es muy difícil encontrar suficientes personas con cáncer con una mutación genética rara que puedan ofrecerse como voluntarias para un estudio. Los ensayos en cesta pueden ser especialmente útiles para el estudio de cánceres raros o cánceres con mutaciones raras.

4. ¿Por qué esto es importante para los pacientes?

El tratamiento agnóstico respecto del tumor representa una nueva forma de pensar en la forma de tratar el cáncer que es bastante diferente de cómo se han desarrollado los planes de tratamiento en el pasado. Con los tratamientos agnósticos respecto del tumor, las pruebas de los genes u otras características moleculares del tumor pueden ayudar a los médicos a decidir qué tratamientos pueden ser los mejores para una persona con cáncer, independientemente de dónde se encuentre el cáncer o cómo se vea bajo el microscopio. Por lo tanto, las pruebas moleculares se convierten en un elemento esencial de la planificación del tratamiento. Este es un paso adelante natural en el desarrollo de la medicina personalizada o de precisión para el tratamiento del cáncer. Las personas con cáncer deben hablar con sus oncólogos sobre si es adecuado hacer pruebas para detectar alteraciones genéticas en el tumor.

Revisado el 3 de noviembre de 2020.

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