Cáncer de mama: Tipos de tratamiento

Aprobado por la Junta Editorial de Cancer.Net, 07/2020

EN ESTA PÁGINA: obtendrá información sobre los diferentes tratamientos que los médicos usan en las personas con cáncer de mama. Use el menú para ver otras páginas.

En esta sección, se explican los tipos de tratamiento que constituyen las normas de atención para el cáncer de mama de avance local o en estadio temprano. "Norma de atención" significa los mejores tratamientos conocidos. Al tomar decisiones relacionadas con el plan de tratamiento, se le recomienda que considere la opción de participar en ensayos clínicos. Un ensayo clínico es un estudio de investigación que prueba un nuevo enfoque al tratamiento. Los médicos desean saber si el nuevo tratamiento es seguro, eficaz y posiblemente mejor que el tratamiento estándar. Los ensayos clínicos pueden probar un nuevo fármaco y con qué frecuencia se debe administrar, una nueva combinación de tratamientos estándares o nuevas dosis de fármacos estándares u otros tratamientos. Algunos ensayos clínicos también evalúan dar menos tratamiento que el que se realiza habitualmente como estándar de atención. Los ensayos clínicos son una opción para tener en cuenta para el tratamiento y la atención en todos los estadios del cáncer. Su médico puede ayudarlo a considerar todas sus opciones de tratamiento. Para obtener más información sobre los ensayos clínicos, consulte las secciones Acerca de los ensayos clínicos y Últimas investigaciones.

Descripción general del tratamiento

En la atención del cáncer, médicos especialistas en diferentes áreas del tratamiento contra el cáncer, como cirugía, radioncología u oncología médica, trabajan en conjunto para crear un plan de tratamiento integral para la paciente que combine distintos tipos de tratamientos. Esto se denomina equipo multidisciplinario (en inglés). Los equipos de atención del cáncer incluyen una variedad de otros profesionales de la atención médica, por ejemplo, auxiliares médicos, enfermeros calificados para ejercer la medicina, enfermeros de oncología, trabajadores sociales, farmacéuticos, asesores, nutricionistas y otros. En el caso de las personas mayores de 65 años, en la atención también puede intervenir un oncólogo geriátrico o un geriatra. Pregunte al médico a cargo de su tratamiento qué profesionales de atención médica formarán parte de su equipo de tratamiento y qué hacen. Esto puede cambiar con el transcurso del tiempo conforme su atención médica necesite modificaciones. También debe preguntar quién coordinará su atención.

Un plan de tratamiento es un resumen del cáncer y el tratamiento planeado contra este. Tiene como fin brindar información básica sobre sus antecedentes médicos a cualquier médico que la atienda durante su vida. Antes de que comience el tratamiento, pida al médico una copia de su plan de tratamiento. También puede proporcionarle a su médico una copia del formulario del Plan de tratamiento de la American Society of Clinical Oncology (en inglés) para completarlo.

La biología y el comportamiento del cáncer de mama influyen en el plan de tratamiento. Algunos tumores son más pequeños, pero crecen rápidamente, mientras que otros son más grandes y crecen con lentitud. Las opciones y recomendaciones de tratamiento son muy personalizadas y dependen de varios factores, entre ellos:

  • El subtipo de tumor, que incluye el estado de los receptores de hormonas (RE, RP) y el estado del HER2 (consulte Introducción).

  • El estadio del tumor.

  • Los marcadores genómicos, tales como Oncotype DX™ y MammaPrint™ (si corresponden) (consulte Diagnóstico).

  • La edad de la persona, el estado de salud general, el estado de la menopausia y sus preferencias.

  • La presencia de mutaciones conocidas en los genes heredados del cáncer de mama, como BRCA1 o BRCA2.

Si bien su equipo de atención del cáncer de mama adaptará el tratamiento específicamente para cada paciente y el cáncer de mama, hay algunos pasos generales para tratar el cáncer de mama de avance local o en estadio temprano.

Tanto en el caso de DCIS como en el cáncer de mama invasivo en estadio temprano, los médicos por lo general recomiendan cirugía para extirpar el tumor. A fin de asegurarse de extirpar todo el tumor, el cirujano también extirpará una pequeña área de tejido normal que rodea al tumor, llamado margen. Aunque el objetivo de la cirugía es extirpar todo el cáncer visible, pueden quedar células microscópicas, ya sea en la mama o en otra parte. En algunas situaciones, esto significa que se podría necesitar otra cirugía para extirpar las células cancerosas restantes. Existen diferentes formas de comprobar si hay células microscópicas que garanticen un margen limpio. También es posible que las células microscópicas estén presentes fuera de la mama, por lo que a menudo se recomienda el tratamiento sistémico con medicamentos después de la cirugía, tal como se describe a continuación.

Para los cánceres más grandes o para aquellos que crecen más rápidamente, los médicos pueden recomendar un tratamiento sistémico con quimioterapia o una terapia hormonal antes de la cirugía, que se denomina terapia neoadyuvante. Puede haber varios beneficios al recibir otros tratamientos antes de la cirugía:

  • La cirugía podría ser más fácil de realizar debido a que el tumor es más pequeño.

  • Su médico puede descubrir si ciertos tratamientos son eficaces para el cáncer.

  • Además, es posible que usted pruebe un nuevo tratamiento mediante un ensayo clínico.

  • Si tiene alguna enfermedad microscópica distante, se tratará antes.

  • Las mujeres que pueden haber necesitado una mastectomía podrían someterse a una cirugía con conservación de la mama (lumpectomía) si el tumor se reduce antes de la cirugía.

Después de la cirugía, el siguiente paso en el control del cáncer de mama en estadio temprano consiste en reducir el riesgo de recurrencia y eliminar cualquier célula cancerosa restante. Estas células cancerosas son indetectables, pero se cree que son las responsables de la recurrencia del cáncer, ya que pueden crecer con el tiempo. El tratamiento que se administra después de la cirugía se llama terapia adyuvante. Las terapias adyuvantes incluyen radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida o terapia hormonal (consulte a continuación para obtener más información sobre estos tratamientos).

La necesidad de la terapia adyuvante depende de la posibilidad de que queden células cancerosas en la mama o en el cuerpo o de que un tratamiento específico funcione para tratar el cáncer. Si bien la terapia adyuvante disminuye el riesgo de recurrencia, no necesariamente lo elimina.

Junto con la determinación del estadio, existen otras herramientas que pueden ayudar a determinar el pronóstico y ayudarlos a usted y a su médico a tomar decisiones acerca de la terapia adyuvante. Esto incluye pruebas que pueden predecir el riesgo de recurrencia al examinar el tejido del tumor (por ejemplo, Oncotype Dx™ o MammaPrint™; consulte Diagnóstico). Estas pruebas también pueden ayudar al médico a comprender mejor los riesgos del cáncer y si la quimioterapia ayudará a reducir dichos riesgos.

Los casos en que no es posible realizar una cirugía para extirpar el cáncer se llaman inoperables. El medico entonces recomendará otras formas de tratamiento para el cáncer. Es probable que se utilice quimioterapia, terapia dirigida, radioterapia o terapia hormonal para reducir el tamaño del cáncer.

Para los casos de cáncer recurrente, las opciones de tratamiento dependen de cómo se trató el cáncer en un comienzo y de las características del cáncer antes mencionadas, como RE, RP y HER2.

A continuación, se presentan descripciones de los tipos de tratamiento más frecuentes para el cáncer de mama de avance local o en estadios tempranos. Tenga en cuenta que esta información se basa en las normas de atención para el cáncer colorrectal en los Estados Unidos. Las opciones de tratamiento pueden variar de un lugar a otro.

Su plan de atención también incluye tratamiento para síntomas y efectos secundarios, una parte importante de la atención del cáncer. Tómese el tiempo para obtener información sobre todas sus opciones de tratamiento y asegúrese de hacer preguntas sobre cosas que no estén claras. Hable con su médico acerca de los objetivos de cada tratamiento y lo que puede esperar mientras recibe el tratamiento. Estos tipos de conversaciones se denominan “toma de decisiones compartida”. La toma de decisiones compartida es cuando usted y sus médicos trabajan juntos para elegir tratamientos que se ajusten a los objetivos de su atención. La toma de decisiones compartida es especialmente importante en los casos de cáncer de mama, ya que existen diferentes opciones de tratamiento. Antes de comenzar cualquier tratamiento, también es importante consultar con la aseguradora para asegurarse de que lo cubra.

Las personas con más de 65 años de edad pueden beneficiarse de someterse a una evaluación geriátrica antes de planificar el tratamiento. Conozca qué supone una evaluación geriátrica.

Obtenga más información sobre cómo tomar decisiones sobre el tratamiento.

Cirugía

La cirugía es la extirpación del tumor y de parte del tejido circundante sano durante una operación. La cirugía también se utiliza para evaluar los ganglios linfáticos cercanos axilares, que se encuentran debajo del brazo. Un cirujano oncólogo es un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer mediante la cirugía. Obtenga más información sobre los conceptos básicos de la cirugía de cáncer.

En general, cuanto más pequeño es el tumor, más opciones quirúrgicas tienen las pacientes (en inglés). Los tipos de cirugía incluyen los siguientes:

  • Lumpectomía. Consiste en la extirpación del tumor y de un pequeño margen de tejido sano sin cáncer alrededor del tumor. Queda la mayor parte de la mama. En general después de la cirugía en los casos de cáncer invasivo, se recomienda radioterapia en el tejido mamario restante, especialmente para las personas menores, personas con tumores negativos para receptores hormonales, y personas con tumores más grandes. En el caso de DCIS, la radioterapia después de la cirugía puede ser una opción de acuerdo en la persona, el tumor, y el tipo de cirugía. La lumpectomía también puede llamarse cirugía con conservación de la mama, mastectomía parcial, cuadrantectomía o mastectomía segmental. Las mujeres con mutaciones en el gen BRCA1 o BRCA2 recién diagnosticadas de cáncer de mama pueden ser aptas para someterse a cirugía con conservación de la mama. Las mujeres con cáncer de mama de diagnóstico reciente que portan una mutación genética de riesgo moderado, como CHEK2 o ATM. Su estado de mutación genética por sí sola no debe determinar qué curso de tratamiento puede ser el mejor para usted.

  • Mastectomía. Es la extirpación quirúrgica de toda la mama. Existen diversos tipos de mastectomía. Hable con su médico sobre la posibilidad de conservar la piel, lo que se llama mastectomía con conservación de la piel, o si se puede conservar el pezón, lo que se llama mastectomía con conservación del pezón o mastectomía con conservación total de la piel. Una mastectomía con conservación del pezón puede ser una opción de tratamiento para ciertas mujeres con una mutación genética BRCA1 o BRCA2 o para mujeres con una mutación genética de riesgo moderado, como CHEK2 o ATM. Su médico también considerará el tamaño del tumor en comparación con el tamaño de su mama para determinar el mejor tipo de cirugía para usted.

Análisis y extirpación del ganglio linfático

Las células cancerosas de algunos cánceres pueden encontrarse en los ganglios linfáticos axilares. Es importante determinar si alguno de los ganglios linfáticos cercanos a la mama presenta cáncer. Esta información se utiliza para determinar el tratamiento y el pronóstico.

  • Biopsia del ganglio linfático centinela. En una biopsia del ganglio linfático centinela, el cirujano busca y extirpa una pequeña cantidad de ganglios linfáticos centinela debajo del brazo que reciben el drenaje linfático de la mama. Este procedimiento ayuda a evitar la extirpación de varios ganglios linfáticos mediante un vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares (consulte a continuación) para pacientes cuyos ganglios linfáticos centinela no presentan cáncer. El procedimiento en los ganglios linfáticos más pequeños ayuda a reducir el riesgo de varios efectos secundarios posibles. Estos efectos secundarios incluyen hinchazón del brazo, llamada linfedema, riesgo de adormecimiento y problemas de movimiento del brazo y del rango de movimiento del hombro. Estos son efectos de larga duración que pueden afectar gravemente la calidad de vida de una persona. Es importante mencionar el riesgo de linfedema aumenta con la cantidad de ganglios linfáticos y de vasos linfáticos que se extirparon o dañaron durante el tratamiento contra el cáncer. Esto significa que las mujeres que se someten a una biopsia del ganglio linfático centinela tienden a desarrollar linfedema con menos probabilidad que las que se someten a una linfadenectomía axilar (véase a continuación).

    Para detectar el ganglio linfático centinela, el cirujano inyecta un tinte o un trazador radioactivo detrás del pezón o en el área circundante a este. La inyección, que puede causar algunas molestias, dura aproximadamente 15 segundos. El tinte o el trazador se trasladan a los ganglios linfáticos, llegando primero al ganglio centinela. Si se usa el tinte, el cirujano puede encontrar el ganglio cuando cambia de color. Si se usa el trazador, el ganglio linfático emitirá radiación que ayuda al cirujano a encontrar el ganglio linfático.

    Luego, el patólogo examina los ganglios linfáticos en busca de células cancerosas. Las investigaciones han demostrado que, si el ganglio linfático centinela no tiene cáncer, hay una gran probabilidad de que los ganglios linfáticos restantes tampoco lo tengan. Eso significa que no es necesario extirpar más ganglios linfáticos. Si solo 1 o 2 ganglios linfáticos centinela tienen cáncer y usted planifica someterse a una lumpectomía y hacer radioterapia en toda la mama, es posible que no sea necesario realizar un vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares. En general, la mayoría de las mujeres con cáncer de mama en etapa inicial que se puede extirpar con la cirugía y cuyos ganglios linfáticos de las axilas no están hinchados, una biopsia del ganglio linfático centinela es la norma de atención. Sin embargo, en determinadas situaciones, puede ser conveniente no someterse a ninguna cirugía axilar. Debe hablar con su cirujano sobre si este puede ser la opción adecuada para usted.

  • Vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares. En el vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares, el cirujano extirpa diversos ganglios linfáticos que están debajo del brazo. Luego, un patólogo los examina para detectar la presencia de células cancerosas. La cantidad real de ganglios linfáticos extirpados varía de persona a persona. Es posible que no sea necesario realizar el vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares en todas las mujeres con cáncer de mama en estadio temprano con cantidades pequeñas de cáncer en los ganglios linfáticos centinela. Las mujeres que se someten a una lumpectomía y a radioterapia y que tienen un tumor más pequeño (menos de 5 cm) y no más de 2 ganglios linfáticos centinela que presentan cáncer podrían evitar el vaciamiento total de los ganglios linfáticos axilares. Esto ayuda a reducir el riesgo de efectos secundarios y no disminuye la supervivencia. Si se detecta cáncer en el ganglio linfático centinela, la necesidad de otras cirugías para extirpar más ganglios linfáticos depende de la situación específica.

La mayoría de las personas con cáncer de mama invasivo se someterán a la biopsia del ganglio linfático centinela o al vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares. Sin embargo, estos procedimientos pueden ser opcionales para algunos pacientes mayores de 65 años. Esto depende de qué tan grande son los ganglios linfáticos, el estadio del tumor y la salud general de la persona.

Si existe evidencia obvia de cáncer en los ganglios linfáticos antes de la cirugía, es posible que no se realice solo una biopsia del ganglio linfático centinela. En este caso es preferible realizar un vaciamiento total de los ganglios linfáticos axilares. Normalmente, los ganglios linfáticos no se evalúan en el caso de pacientes con DCIS y cáncer no invasivo, debido a que el riesgo de que el cáncer se haya diseminado es muy bajo. Sin embargo, en pacientes con diagnóstico de DCIS que eligen realizarse o necesitan una mastectomía, el cirujano puede considerar la posibilidad de realizar una biopsia del ganglio linfático centinela. Si se detecta algo de cáncer invasivo con el DCIS durante la mastectomía, lo que puede suceder ocasionalmente, será necesario evaluar los ganglios linfáticos. Sin embargo, generalmente no se puede realizar una biopsia de ganglio linfático centinela. En esta situación, se puede recomendar una disección de los ganglios linfáticos axilares.

Cirugía reconstructiva (plástica)

Las mujeres que se someten una mastectomía o lumpectomía tal vez quieran considerar la reconstrucción mamaria. Es una cirugía para recrear una mama haciendo uso de tejido tomado de otra parte del cuerpo o implantes sintéticos. La reconstrucción generalmente la realiza un cirujano plástico. Quizás la persona pueda realizarse la reconstrucción al mismo tiempo que la mastectomía, llamada reconstrucción inmediata. También puede someterse a ella más adelante, lo cual se llama reconstrucción tardía.

En el caso de los pacientes que someten a una lumpectomía, la reconstrucción se puede hacer al mismo tiempo que ese procedimiento para mejorar el aspecto de la mama y para lograr la simetría con la otra mama. Esto se denomina cirugía oncoplástica. Muchos cirujanos de mamas pueden hacerlo sin la ayuda de un cirujano plástico. También puede sugerirse una cirugía en la mama sana para que ambas mamas tengan un aspecto similar.

Las técnicas analizadas a continuación son usadas habitualmente para formar una nueva mama.

Implantes. Un implante mamario usa moldes rellenos con salina o con gel de silicona para reconstruir la mama. La parte externa de un implante relleno con solución salina está fabricada de silicona y se rellena con salina estéril, es decir, solución salina. Los implantes rellenos con gel de silicona tienen silicona en lugar de solución salina. Antes de hacer implantes permanentes, es posible que a la mujer se le coloque un expansor de tejido que generará el tamaño correcto en la cavidad para el implante. Los implantes se pueden colocar por encima o por debajo del músculo pectoral. Hable con su médico acerca de los beneficios y los riesgos de los implantes de silicona en comparación con los implantes de solución salina. La vida útil de un implante depende de la mujer. Sin embargo, algunas mujeres nunca necesitan reemplazarlos. Otros factores importantes que se deben considerar al elegir implantes incluyen lo siguiente:

  • Los implantes de solución salina, a veces, “se ondulan” en la parte superior o cambian con el paso del tiempo, pero muchas mujeres no ven esto como algo lo suficientemente molesto como para reemplazarlos.

  • Los implantes de solución salina tienden a sentirse diferentes al tacto de los implantes de silicona. A menudo, son más firmes al tacto que los implantes de silicona.

Es posible que existan problemas con los implantes de siliconas. Es posible que algunas mujeres tengan problemas con la forma o el aspecto. Y los implantes pueden romperse o desgarrarse, causar dolor y generar tejido cicatricial alrededor del implante o se pueden infectar. En raras ocasiones también se relacionaron con otros tipos de cáncer. Aunque estos problemas son poco comunes, hable con el médico acerca de los riesgos.

Procedimientos de colgajos de tejido. Estas técnicas usan músculos y tejidos de otras partes del cuerpo para reconstruir la mama. La cirugía de colgajo de tejido puede realizare con un “colgajo de pedículo”, lo que supone que se traslade tejido de la espalda o del vientre al pecho sin cortar los vasos sanguíneos. “Colgajo libre” hace referencia al procedimiento en que los vasos sanguíneos se cortan y el cirujano debe unir el tejido trasladado con los nuevos vasos sanguíneos en el pecho. Existen varios procedimientos con colgajos:

  • Colgajo miocutáneo de recto abdominal transverso (TRAM, por sus siglas en inglés). Este método, que puede realizarse como colgajo de pedículo o colgajo libre, emplea músculo o tejido de la pared inferior del estómago.

  • Colgajo de músculo dorsal. El método de colgajo de pedículo usa músculo y tejido de la parte superior de la espalda. Los implantes a menudo se inserta durante este procedimiento de colgajo.

  • Colgajo de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP, por sus siglas en inglés). El colgajo libre de DIEP toma tejido del abdomen y el cirujano une los vasos sanguíneos a la pared torácica.

  • Colgajo glúteo libre. El colgajo glúteo usa tejidos y músculos de los glúteos para recrear la mama y el cirujano une los vasos sanguíneos. La gracilis superior transversal (GTU, por sus siglas en inglés), que utiliza tejido de la parte superior del muslo, también puede ser una alternativa.

Como en los procedimientos con colgajos intervienen los vasos sanguíneos, por lo general, no se recomiendan estas estrategias para mujeres con antecedentes de diabetes o de enfermedades en el tejido conectivo o vasculares ni para mujeres que fuman, ya que el riesgo de problemas durante la cirugía y después de esta son mucho más elevados.

Los procedimientos con colgajos libres de DIEP y glúteos son procedimientos más prolongados y el tiempo de recuperación es más prolongado. Sin embargo, es posible que se prefiera el aspecto de la mama, en especial, cuando la radioterapia es parte del plan de tratamiento.

Hable con el médico para obtener más información sobre opciones de reconstrucción. Cuando considere un cirujano plástico, elija a un médico que tenga experiencia en diversas cirugías reconstructivas, incluidos implantes y procedimientos con colgajos, y con quien pueda analizar las ventajas y las desventajas de cada cirugía.

Prótesis mamarias externas

Una prótesis mamaria externa o una prótesis mamaria artificial es una opción para las mujeres que desean retrasar o no desean someterse a una cirugía reconstructiva. Estas pueden ser de silicona o material blando y se encajan en un sostén para mastectomía. Las prótesis mamarias pueden fabricarse de manera que den un aspecto natural y un ajuste bueno para cada tipo de mujer.

Resumen de las opciones de tratamiento quirúrgico

En resumen, las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen:

  • Eliminación del cáncer de la mama: lumpectomía o mastectomía parcial, generalmente seguida por radioterapia si el cáncer es invasivo. La radioterapia puede usarse o no si es DCIS. También se puede recomendar una mastectomía, con o sin reconstrucción inmediata.

  • Evaluación de ganglios linfáticos: biopsia del ganglio linfático centinela o vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares.

Se alienta a las mujeres a hablar con sus médicos sobre qué opción quirúrgica es la correcta. Además, hable con el equipo de atención médica sobre los posibles efectos secundarios de la cirugía específica a la que se someterá.

La cirugía más agresiva, como la mastectomía, no siempre es más conveniente y puede provocar complicaciones adicionales. La combinación de lumpectomía y de radioterapia tiene un riesgo levemente superior de la reaparición de cáncer en la misma mama o en la zona circundante. Sin embargo, la supervivencia a largo plazo de las mujeres que optan por la lumpectomía es exactamente igual que aquellas que se someten a una mastectomía. Incluso, con una mastectomía, es posible que no se extirpe todo el tejido mamario y existe la posibilidad de recurrencia.

Las mujeres con riesgo muy elevado de desarrollar cáncer en la otra mama pueden considerar una mastectomía bilateral, lo que significa la extirpación de ambas mamas. Esto incluye a mujeres con mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 y a mujeres con cáncer en ambas mamas. Las mujeres con las mutaciones genéticas de BRCA1 o BRCA2 debe hablar con su médico sobre qué opción quirúrgica podría ser mejor para ellos, ya que tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama en la mama opuesta y de desarrollar un nuevo cáncer de mama en la misma mama en comparación con aquellas sin estas mutaciones. American Society of Clinical Oncology recomienda que también se ofrezca a las mujeres con una mutación genética BRCA1 o BRCA2 que estén siendo tratadas con una mastectomía para la mama con cáncer una mastectomía para reducir el riesgo para la mama opuesta, incluida la mastectomía con conservación del pezón. Esto se debe a que la realización de una mastectomía para reducir el riesgo en la mama opuesta se asocia con una reducción del riesgo de padecer cáncer en esa mama. Sin embargo, no todos serán buenos candidatos para la mastectomía con conservación del pezón. Para aquellas con mamas grandes y una pequeña proyección del pezón, por ejemplo, se puede realizar primero una reducción de la mama para conseguir el pezón en una mejor posición.

Para evaluar su riesgo de desarrollar cáncer en la mama opuesta y determinar si podría ser apto para una mastectomía para reducir el riesgo, su médico tendrá en cuenta varios factores:

  • Edad de diagnóstico

  • Antecedentes familiares de cáncer de mama

  • La probabilidad de recurrencia de su cáncer de mama u otros cánceres que pueda tener, como el cáncer de ovario

  • Su capacidad de someterse a estudios de vigilancia regulares, como una RM de mama, para buscar cáncer de mama

  • Cualquier otra enfermedad o afección que pueda tener

  • Esperanza de vida

Las mujeres con una mutación genética de riesgo moderado, como CHEK2 o ATM, también deben hablar con su médico sobre su riesgo de desarrollar cáncer de mama en la mama opuesta y si someterse a una mastectomía para reducir el riesgo, incluida una mastectomía con conservación del pezón, puede ser adecuado para ellas.

Las mujeres con una mutación de alto riesgo que no se sometan a una mastectomía bilateral deben someterse de forma regular a la selección del tejido mamario restante con una mamografía y RM mamaria anuales para mejorar la vigilancia.

En el caso de las mujeres que no corran un riesgo muy elevado de presentar un cáncer nuevo en el futuro, la extirpación de una mama saludable en una mastectomía bilateral no evita la recurrencia del cáncer ni mejora la supervivencia de la mujer. Si bien se reducirá el riesgo de desarrollar un nuevo cáncer en esa mama, la cirugía para extirpar la otra mama no reduce el riesgo de recurrencia del cáncer original. La supervivencia se basa en el pronóstico del cáncer inicial. Además, una cirugía más amplia puede vincularse con un mayor riesgo de problemas.

Esta información se basa en las recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology para el tratamiento del cáncer de mama hereditario. Tenga en cuenta que este enlace lo llevará a un sitio web diferente en inglés de la American Society of Clinical Oncology.

Radioterapia

La radioterapia es el uso de rayos X u otras partículas con alta potencia para destruir las células cancerosas. El médico que se especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer se denomina radioncólogo. Existen diferentes tipos de radioterapia:

  • Radioterapia con haz externo. Este es el tipo más frecuente de tratamiento con radiación y se administra desde una máquina fuera del cuerpo. Esto incluye radioterapia de mama completa y radioterapia parcial de mama, así como radioterapia acelerada de mama, que puede durar varios días en lugar de varias semanas.

  • Radioterapia intraoperatoria. Es cuando el tratamiento con radiación se administra usando un catéter en el quirófano.

  • Braquiterapia. Este tipo de radioterapia se administra colocando fuentes radiactivas en el tumor.

Si bien los resultados de las investigaciones son prometedores, el uso de radioterapia intraoperatoria y braquiterapia no está muy difundido. En los casos en que se encuentren disponibles, puede haber opciones para pacientes con un tumor pequeño que no se haya diseminado a los ganglios linfáticos. Obtenga más información sobre los conceptos básicos de la radioterapia.

Usualmente, un régimen o programa de radioterapia (consulte a continuación) consiste en una cantidad específica de tratamientos que se administran en un período determinado, como 5 días a la semana durante 3 a 6 semanas. Con frecuencia, la radioterapia ayuda a disminuir el riesgo de recurrencia en la mama. De hecho, con la cirugía y la radioterapia modernas, los índices de recurrencia en la mama ahora son menores al 5 % en los 10 años posteriores al tratamiento o 6% a 7% en los 20 años. La sobrevivencia es la misma con una lumpectomía o una mastectomía. Si hay evidencia de cáncer en los ganglios linfáticos debajo del brazo, es posible que también se aplique radioterapia en el cuello o la axila del mismo lado cerca de la mama o la pared torácica.

La radioterapia puede administrarse antes o después de la cirugía:

  • La radioterapia adyuvante se administra después de la cirugía. Con mayor frecuencia, se administra después de una lumpectomía y, en ocasiones, quimioterapia. Es posible que las personas a las que se les practica una mastectomía no necesiten radioterapia, según las características del tumor. Puede recomendarse radioterapia después de la mastectomía si tiene un tumor más grande, cáncer en los ganglios linfáticos, células cancerosas fuera de la cápsula del ganglio linfático o cáncer que ha crecido hasta afectar la piel o la pared torácica, entre otros motivos.

  • La radioterapia neoadyuvante es la radioterapia que se aplica antes de la cirugía para disminuir el tamaño de un tumor grande, lo que facilita su extirpación. Este método es muy poco frecuente y solo se considera cuando un tumor no se puede extirpar mediante cirugía.

American Society of Clinical Oncology recomienda (en inglés) que, cuando proceda, se ofrezca radioterapia adyuvante a las mujeres con cáncer de mama con mutaciones en BRCA1 o BRCA2. Las mujeres con una mutación de TP53 presentan un mayor riesgo de complicaciones por la radioterapia y, por tanto, deberían someterse a una mastectomía en lugar de una lumpectomía y radiación. Las personas con una mutación en ATM u otras mutaciones relacionadas deben hablar con su médico sobre si la radioterapia adyuvante es adecuada para ellos. Actualmente no hay suficientes datos para recomendar evitar la radioterapia en todas las mujeres con mutaciones en ATM.

La radioterapia puede causar efectos secundarios, entre otros, fatiga, hinchazón de la mama, enrojecimiento o decoloración o hiperpigmentación de la piel y dolor o ardor en la piel donde se aplicó la radiación, algunas veces con ampollas o descamación. El médico puede recomendar medicación tópica para aplicar en la piel y tratar algunos de estos efectos secundarios.

En ocasiones muy raras, la radioterapia puede afectar una pequeña parte del pulmón y causar neumonitis, una inflamación del tejido pulmonar relacionada con la radiación. El riesgo depende del tamaño de la zona que recibió la radioterapia y esto tiende a sanarse con el paso del tiempo.

En el pasado, cuando se utilizaban equipos y técnicas de radioterapia antiguos, las mujeres que recibían tratamiento contra el cáncer de mama del lado izquierdo del cuerpo tenían un leve aumento del riesgo de desarrollar cardiopatía a largo plazo. Las técnicas modernas, como la activación respiratoria, que utiliza tecnología para guiar la administración de radiación mientras el paciente respira, ahora son capaces de evitar que la gran mayoría del corazón tenga los efectos de la radioterapia.

Puede haber muchos tipos de radioterapia disponibles para usted con diferentes programas (consulte a continuación). Hable con el médico sobre las ventajas y las desventajas de cada opción.

Programa de radioterapia

En general, se aplica radioterapia diariamente durante un número determinado de semanas.

  • Después de una lumpectomía. La radioterapia después de una lumpectomía es la radioterapia con haz externo aplicada de lunes a viernes durante 3 a 4 semanas si el cáncer no se encuentra en los ganglios linfáticos. Si el cáncer está en los ganglios linfáticos, la radioterapia se administra durante 5 o 6 semanas. Sin embargo, esta duración está cambiando, ya que existe una preferencia por una menor duración en las mujeres que cumplen los criterios para un tratamiento más corto. Este generalmente comienza con radioterapia en toda la mama, seguida de un tratamiento más focalizado en el sitio del tumor en la mama para los tratamientos restantes.

    Esta parte focalizada del tratamiento, llamada refuerzo, se realiza de manera rutinaria para mujeres con cáncer de mama invasivo a fin de reducir el riesgo de una recurrencia en la mama. Las mujeres con DCIS también pueden recibir el refuerzo. Para las mujeres con bajo riesgo de recurrencia, el refuerzo puede ser opcional. Es importante analizar este enfoque de tratamiento con el médico.

  • Después de una mastectomía. Para quienes necesitan radioterapia después de una mastectomía, esta normalmente se administra 5 días por semana durante 5 a 6 semanas. La radioterapia puede administrarse antes o después de la cirugía reconstructiva. Como es el caso después de una lumpectomía, se puede recomendar a algunas mujeres que se sometan a menos de 5 semanas de radioterapia después de una mastectomía.

También se han estudiado programas incluso más breves y algunos centros los están usando; estos programas incluyen la radioterapia parcial acelerada de la mama (consulte a continuación) durante 5 días.

Es posible que estos programas más cortos no representen una opción para las mujeres que necesitan radioterapia después de la mastectomía o radioterapia en los ganglios linfáticos. Asimismo, los programas más prolongados de radioterapia pueden ser necesarios para algunas mujeres cuyos tamaños de mamas sean muy grandes.

  • Irradiación parcial de la mama. La irradiación parcial de la mama (PBI, por sus siglas en inglés) es la radioterapia que se aplica directamente en el área del tumor en lugar de toda la mama. Es más frecuente después de una lumpectomía. Al dirigir la radiación al área del tumor de forma directa, generalmente se reduce el tiempo que las pacientes deben someterse a radioterapia. Sin embargo, solo algunas pacientes pueden ser aptas para recibir PBI. Aunque los resultados preliminares han sido prometedores, la PBI todavía se encuentra en estudio. Sin embargo, ya forma parte de la atención habitual en determinadas circunstancias, incluso para personas específicas con cáncer de mama en estadio inicial. Le sugerimos que comente con su oncólogo radioterapeuta los pros y los contras de la PBI en comparación con la radioterapia de mama completa.

    La PBI puede realizarse con radioterapia con haz externo estándar focalizada en el área de la que se extirpó el tumor y no en toda la mama. La PBI también puede realizarse con braquiterapia mediante el uso de catéteres plásticos o una varilla de metal que se coloca temporalmente en la mama. La braquiterapia en la mama se relaciona con tratamientos cortos, que abarcan de 1 dosis a 1 semana. También se puede administrar en 1 dosis en la sala de operaciones después de extirpado el tumor. Estas formas de radioterapia focalizada se utilizan actualmente solo en pacientes con un tumor más pequeño, menos agresivo y con ganglios linfáticos negativos.

  • Radioterapia de intensidad modulada. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT por sus siglas en inglés) es un método más avanzado para aplicar radioterapia con haz externo en la mama. La intensidad de la radiación dirigida a la mama se modifica para apuntar al tumor con mayor precisión y distribuir de forma más uniforme la radiación en toda la mama. El uso de la IMRT reduce la dosis de radiación y puede disminuir el posible daño a órganos cercanos, como el corazón y el pulmón, y el riesgo de algunos efectos secundarios inmediatos, como la descamación de la piel durante el tratamiento. Esto puede ser particularmente importante para las mujeres con mamas de tamaño medio a grande, que corren mayor riesgo de sufrir efectos secundarios, como quemaduras y descamación, en comparación con las mujeres que tienen mamas más pequeñas. La IMRT también puede ayudar a reducir los efectos a largo plazo en el tejido mamario, como endurecimiento, hinchazón o decoloración, que eran frecuentes con las técnicas de radiación anteriores.

    La IMRT no se recomienda para todas las mujeres. Hable con su radioncólogo para obtener más información. Para la cobertura de la IMRT, también puede ser necesaria la aprobación de seguro especial. Antes de comenzar cualquier tratamiento, es importante consultar con la aseguradora para asegurarse de que lo cubra.

  • Terapia de protones. La radioterapia estándar para el cáncer de mama usa rayos X, también denominados terapia de fotones, para eliminar las células cancerosas. La terapia de protones es un tipo de radioterapia con haz externo que usa protones en lugar de rayos X. Con alta potencia, los protones pueden destruir las células cancerosas. Los protones poseen distintas propiedades físicas que pueden permitir que la radioterapia sea más dirigida que la terapia de fotones y, posiblemente, reducir la dosis de la radiación. La terapia también puede reducir la cantidad de radiación que llega cerca del corazón. Los investigadores estudian los beneficios de la terapia de protones respecto de la terapia de fotones en un ensayo clínico nacional. En la actualidad, la terapia de protones es un tratamiento experimental y es posible que no esté disponible de manera generalizada.

Consideraciones sobre la radioterapia adyuvante para pacientes de mayor edad o con tumores pequeños

En estudios de investigación recientes, se ha analizado la posibilidad de no utilizar radioterapia en mujeres de 70 años o más con un tumor RE positivo o en estadio temprano (consulte Introducción) o en aquellas con un tumor de tamaño pequeño. Es importante destacar que estos estudios muestran que para las mujeres con tumores de mama pequeños y menos agresivos que se extirpan con lumpectomía, la probabilidad de que el cáncer regrese en la misma mama es muy baja. El tratamiento con la radioterapia reduce aún más el riesgo de la recurrencia de cáncer de mama en la misma mama en comparación con la cirugía sola. Sin embargo, la radioterapia no prolonga la vida de las mujeres.

Las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN, Red Nacional Integral sobre el Cáncer) siguen recomendando la radioterapia como la opción estándar después de la lumpectomía. Sin embargo, indican que las mujeres que están en situaciones especiales o tienen tumores de bajo riesgo podrían elegir razonablemente no recibir radioterapia y usar solo terapia sistémica (consulte a continuación) después de la lumpectomía. Esto incluye a las mujeres de 70 años o más, y aquellas con otras afecciones médicas que podrían limitar la expectativa de vida a un plazo de 5 años. Las personas que eligen esta opción deben estar dispuestas a aceptar un aumento moderado del riesgo de reaparición del cáncer en la mama. Es importante que estas mujeres discutan los pros y los contras de omitir la radioterapia con su médico.

Terapias con medicamentos

La terapia sistémica es el uso de medicamentos para destruir las células cancerosas. Este tipo de medicamentos se administra a través del torrente sanguíneo para llegar a las células cancerosas en todo el cuerpo. El profesional que receta terapias sistémicas es un oncólogo clínico, un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer con medicamentos.

Los métodos frecuentes para administrar terapias sistémicas incluyen un tubo intravenoso (i.v.) que se coloca en una vena con una aguja, una inyección en un músculo o debajo de la piel, o una pastilla o cápsula que se traga (por vía oral).

Los tipos de terapias sistémicas que se usan para el cáncer de mama incluyen los siguientes:

  • Quimioterapia

  • Terapia hormonal

  • Terapia dirigida

  • Inmunoterapia

Cada una de estas terapias se analiza a continuación con más detalle. Una persona puede recibir solamente un tipo de terapia sistémica por vez o una combinación de terapias sistémicas al mismo tiempo. También se pueden administrar como parte de un plan de tratamiento que puede incluir cirugía o radioterapia. Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan constantemente. El médico puede sugerirle ensayos clínicos que estén estudiando métodos nuevos para tratar el cáncer de mama.

Con frecuencia, hablar con su médico es la mejor forma de obtener información sobre los medicamentos que le recetaron, su finalidad y sus posibles efectos secundarios. También es importante para informarle a su médico si está tomando algún medicamento o suplemento recetado o de venta libre. Las hierbas, los suplementos y otros fármacos pueden interactuar con los medicamentos del cáncer. Obtenga más información sobre sus medicamentos recetados usando las bases de datos de fármacos en las que se pueden realizar búsquedas (en inglés).

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas, generalmente al poner fin a su capacidad para crecer y dividirse. Puede administrarse antes de la cirugía para reducir el tamaño de un tumor grande, facilitar la cirugía y disminuir el riesgo de recurrencia, llamada quimioterapia neoadyuvante. También puede administrarse después de la cirugía para reducir el riesgo de recurrencia, llamada quimioterapia adyuvante.

Un régimen o plan de quimioterapia normalmente consiste en una combinación de fármacos que se administra en una cantidad específica de ciclos en un plazo determinado. La quimioterapia puede administrarse con muchos programas diversos, según lo que haya funcionado mejor en los ensayos clínicos para ese tipo de régimen en particular. Se puede administrar una vez por semana, una vez cada 2 semanas, una vez cada 3 semanas e incluso una vez cada 4 semanas. Existen muchos tipos de quimioterapia empleados para tratar el cáncer de mama. Los fármacos frecuentes incluyen:

  • Docetaxel (Taxotere)

  • Paclitaxel (Taxol)

  • Doxorrubicina (disponible como fármaco genérico)

  • Epirubicina (Ellence)

  • Doxorrubicina liposomal pegilada (Doxil)

  • Capecitabina (Xeloda)

  • Carboplatino (disponible como fármaco genérico)

  • Cisplatino (disponible como fármaco genérico)

  • Ciclofosfamida (disponible como fármaco genérico)

  • Eribulina (Halaven)

  • Fluorouracilo (5-FU)

  • Gemcitabina (Gemzar)

  • Ixabepilona (Ixempra)

  • Methotrexato (Rheumatrex, Trexall)

  • Paclitaxel fijado a proteínas (Abraxane)

  • Vinorelbina (Navelbine)

Un paciente puede recibir 1 fármaco por vez o una combinación de diferentes fármacos administrados al mismo tiempo. Las investigaciones han demostrado que la combinación de determinados fármacos a veces es más eficaz que un fármaco solo para el tratamiento adyuvante. La American Society of Clinical Oncology no recomienda (en inglés) la adición rutinaria de quimioterapia con platino (cisplatino o carboplatino) a la quimioterapia con antraciclina (doxorrubicina o epiribicina) o taxano (paclitaxel o docetaxel) para tratar a personas con mutaciones de BRCA hereditarias antes o después de la intervención quirúrgica.

Los siguientes fármacos o combinaciones de fármacos pueden usarse como terapia adyuvante para cáncer de mama de avance local o en estadio temprano:

  • AC (doxorrubicina y ciclofosfamida)

  • EC (epirrubicina y ciclofosfamida)

  • AC o EC seguida de T (doxorrubicina y ciclofosfamida, seguida de paclitaxel o docetaxel, o viceversa)

  • CAF (ciclofosfamida, doxorrubicina y 5-FU)

  • CEF (ciclofosfamida, epirrubicina y 5-FU)

  • CMF (ciclofosfamida, metotrexato y 5-FU)

  • TAC (docetaxel, doxorrubicina y ciclofosfamida)

  • TC (docetaxel y ciclofosfamida)

Las terapias dirigidas al receptor del HER2 pueden administrarse con la quimioterapia para el cáncer de mama con HER2 positivo (consulte Terapia dirigida a continuación). Un ejemplo es el trastuzumab para anticuerpos. La combinación de regímenes para el cáncer de mama positivo para HER2 en un estadio temprano puede incluir:

  • AC-TH (doxorrubicina, ciclofosfamida, paclitaxel o docetaxel, trastuzumab)

  • AC-THP (doxorrubicina, ciclofosfamida, paclitaxel o docetaxel, trastuzumab, pertuzumab)

  • TCH (paclitaxel o docetaxel, carboplatina, trastuzumab)

  • TCHP (paclitaxel o docetaxel, carboplatina, trastuzumab, pertuzumab)

  • TH (paclitaxel, trastuzumab)

Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen de la persona, del (de los) fármaco(s) utilizado(s) y del programa y la dosis utilizados. Estos efectos secundarios pueden incluir fatiga, riesgo de infección, náuseas y vómitos, caída de cabello, pérdida del apetito, diarrea, estreñimiento, entumecimiento y hormigueo, dolor, menopausia temprana, aumento de peso y quimiocerebro o disfunción cognitiva. Estos efectos secundarios, muchas veces, se pueden prevenir o controlar satisfactoriamente durante el tratamiento con medicamentos complementarios y, generalmente, desaparecen después de finalizar el tratamiento. Para reducir la caída de cabello, hable con su médico sobre si realizan técnicas de gorro frío. Rara vez, pueden presentarse efectos secundarios a largo plazo, como daño cardíaco, daño en el sistema nervioso o cánceres secundarios, como leucemia y linfoma.

Muchos pacientes se sienten bien durante la quimioterapia y tienen una vida activa cuidando de sus familias, trabajando y ejercitándose durante el tratamiento, aunque las experiencias pueden variar de acuerdo con las personas. Hable con el equipo de atención médica acerca de los posibles efectos secundarios de su plan de quimioterapia específico, y busque atención médica de inmediato si tiene fiebre durante la quimioterapia.

Obtenga más información sobre los aspectos básicos de la quimioterapia.

Terapia hormonal

La terapia hormonal, también llamada terapia endocrina, es un tratamiento eficaz para la mayoría de los tumores que dan resultado positivo para los receptores de estrógeno o los receptores de progesterona (llamados RE positivo o RP positivo; consulte la Sección Introducción). Este tipo de tumor usa hormonas para estimular su crecimiento. Bloquear las hormonas puede ayudar a prevenir la recurrencia del cáncer y la muerte por cáncer de mama cuando se utiliza ya sea como único tratamiento o después de la quimioterapia.

La terapia hormonal para el tratamiento del cáncer de mama es diferente de la terapia hormonal menopáusica. La terapia hormonal menopáusica también puede denominarse terapia hormonal posmenopáusica o terapia de reemplazo hormonal. Las terapias hormonales utilizadas en el tratamiento del cáncer de mama actúan como tratamientos “antihormonales” o “antiestrógenos”. Bloquean las acciones hormonales o los niveles hormonales más bajos en el organismo. A la terapia hormonal también se la denomina terapia endocrina. El sistema endocrino del organismo produce hormonas.

Se puede administrar terapia hormonal antes de la cirugía para reducir un tumor, facilitar la cirugía, o disminuir el riesgo de recurrencia. Esto se denomina terapia hormonal neoadyuvante. Cuando se administra antes de la cirugía, normalmente se administra durante al menos de 3 a 6 meses antes de la cirugía y continúa después de la cirugía. También puede administrarse después de la cirugía para reducir el riesgo de recurrencia. Denominamos a esto terapia hormonal adyuvante.

Tipos de terapia hormonal
  • Tamoxifeno. El tamoxifeno es un medicamento que bloquea el estrógeno e impide su fijación a las células del cáncer de mama. Resulta eficaz para reducir el riesgo de recurrencia en la mama que tenía cáncer, el riesgo de desarrollar cáncer en la otra mama y el riesgo de recurrencia a distancia. El tamoxifeno funciona bien en mujeres que han transitado la menopausia y en aquellas que no.

    El tamoxifeno viene en forma de pastilla que se toma por vía oral diariamente durante 5 a 10 años. Para las mujeres premenopáusicas, se puede combinar con medicamentos para evitar que los ovarios produzcan estrógeno. Es importante que analice con el médico cualquier otro medicamento o suplemento que tome, dado que existen algunos que interfieren con el tamoxifeno. Los efectos secundarios frecuentes del tamoxifeno incluyen sofocos y también sequedad, secreción o sangrado vaginales. Riesgos muy raros de cáncer de la pared interior del útero, cataratas y coágulos sanguíneos. Sin embargo, el tamoxifeno puede mejorar la salud ósea y los niveles de colesterol.

  • Inhibidores de la aromatasa (IA).Los IA disminuyen la cantidad de estrógeno producido por los tejidos que no son de los ovarios en las mujeres posmenopáusicas al bloquear la enzima aromatasa. Esta enzima cambia las hormonas masculinas débiles, llamadas andrógenos, a estrógenos cuando los ovarios dejan de producir estrógenos durante la menopausia. Entre estos medicamentos se incluyen el anastrozol (Arimidex), el exemestano (Aromasin) y el letrozol (Femara). Todos los IA son pastillas que se toman diariamente por vía oral. Solo las mujeres que transitaron la menopausia o que tomaron medicamentos para evitar que los ovarios elaboren estrógeno (consulte Supresión ovárica a continuación) pueden tomar IA. El tratamiento con IA, ya sea como primera terapia hormonal o después del tratamiento con tamoxifeno, puede ser tan eficaz como tomar tamoxifeno solo para reducir el riesgo de recurrencia en mujeres posmenopáusicas. Las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama con receptores hormonales positivos pueden:

    • Comenzar la terapia hormonal con un IA. Cuando un IA es la única terapia hormonal administrada, se toma durante 5 a 10 años.

    • Comenzar la terapia hormonal con tamoxifeno y, a continuación, después de unos años, cambiar a un IA. Cuando se toma un IA después de tamoxifeno, los fármacos se toman durante un total combinado de 5 a 10 años.

    Los efectos secundarios de los AI pueden incluir dolor articular y muscular, sofocos, sequedad vaginal, un mayor riesgo de osteoporosis y fracturas de los huesos, y, rara vez, aumentos en los niveles del colesterol y adelgazamiento del cabello. Las investigaciones demuestran que todos los IA funcionan igual de bien y tienen efectos secundarios similares. Sin embargo, las mujeres que tienen efectos secundarios no deseados mientras están tomando un IA pueden tener menos efectos secundarios con otro IA por razones poco claras.

    Las mujeres que no han pasado la menopausia y que no están recibiendo inyecciones para evitar que los ovarios funcionen (ver a continuación) no deben tomar IA, ya que no bloquean los efectos de los estrógenos producidos por los ovarios. A menudo, los médicos monitorearán los niveles de estrógeno en la sangre en mujeres cuyos ciclos menstruales han cesado o cuyos períodos cesaron con la quimioterapia o aquellos que han tenido una histerectomía pero sus ovarios todavía están en su lugar, para asegurarse de que los ovarios ya no están produciendo estrógeno.

  • Supresión o ablación ovárica. La Supresión ovárica se trata del uso de fármacos o cirugía para evitar que los ovarios produzcan estrógeno. Ablación ovárica es el uso de cirugía para extraer los ovarios. Su puede usar estas opciones además de otro tipo de terapia hormonal para mujeres que no transitaron la menopausia.

    • Para la supresión ovárica, los fármacos de la hormona liberadora de gonadotropina u hormona liberadora de luteinizante (GnRH o LHRH) detienen la producción de estrógeno, ocasionando una menopausia temporal. La goserelina (Zoladex) y la leuprolida (Eligard, Lupron) son tipos de estos fármacos. Dado que no son muy efectivos para tratar el cáncer de mama por sí solos, generalmente se administran en combinación con otra terapia hormonal. Se administran por inyección cada 4 semanas y evitan que los ovarios generan estrógeno. Los efectos de los fármacos GnRH desaparecen si se interrumpe el tratamiento.

    • Para la ablación ovárica, se usa la cirugía para extirpar los ovarios para detener la elaboración de estrógeno. Si bien es permanente, puede ser una buena opción para las mujeres que ya no quieren quedar embarazadas, en especial porque el costo por lo general es más bajo a largo plazo.

Terapia hormonal para mujeres posmenopáusicas

Las mujeres que han pasado por la menopausia y a quienes se les receta terapia hormonal cuentan con diversas opciones:

  • Tamoxifeno durante 5 a 10 años

  • Un IA durante un período de 5 a 10 años.

  • Tamoxifeno durante 5 años, seguido de un AI hasta un máximo de 5 años. Esto será un total de 10 años de terapia hormonal.

  • Tamoxifeno durante un período de 2 a 3 años, seguido de 2 a 8 años de un IA durante un total de 5 a 10 años de terapia hormonal.

En general, las mujeres deberán esperar tomar terapia hormonal durante 5 a 10 años. Los biomarcadores tumorales y otras características del cáncer también pueden afectar a quién se recomienda que tome un curso más prolongado de terapia hormonal.

Terapia hormonal para mujeres premenopáusicas

Como se indicó anteriormente, las mujeres premenopáusicas no deben tomar la IA sin supresión ovárica, ya que no reducirán los niveles de estrógeno. Las opciones de terapia hormonal adyuvante para mujeres premenopáusicas incluyen las siguientes:

  • Tamoxifeno durante 5 años. Luego, el tratamiento se basa en su riesgo de recurrencia del cáncer, así como en si han transitado por la menopausia o no en esos 5 años.

    • Si una mujer no ha transitado la menopausia después de los primeros 5 años de tratamiento y se le recomiende que continúe el tratamiento, puede continuar con el tamoxifeno durante otros 5 años, durante un total de 10 años de tamoxifeno. Alternativamente, una mujer podría iniciar la supresión ovárica y pasar a tomar un IA durante otros 5 años.

    • Si una mujer transita la menopausia durante los primeros 5 años de tratamiento y se le recomiende que continúe el tratamiento, puede continuar con el tamoxifeno durante otros 5 años o pasar a tomar un IA durante otros 5 años. Esto será un total de 10 años de terapia hormonal. Solo las mujeres que sean posmenopáusicas a ciencia cierta deberán considerar tomar un IA.

  • Podrá recomendarse la supresión ovárica durante 5 años junto con una terapia hormonal adicional, como el tamoxifeno o un IA, en las siguientes situaciones, según la edad de la mujer y su riesgo de recurrencia:

    • En el caso de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama a edad muy temprana.

    • En el caso de mujeres con alto riesgo de recurrencia del cáncer.

    • En el caso de mujeres con cáncer en estadio II o III cuando también se recomiende quimioterapia. Sin embargo, la evidencia ahora también sugiera beneficios independientes del uso de quimioterapia.

    • En el caso de mujeres con cáncer en estadio I o II con un mayor riesgo de recurrencia quienes también puedan evaluar someterse a quimioterapia.

    • En el caso de mujeres que no puedan tomar tamoxifeno por otros motivos de salud, como tener antecedentes de coágulos de sangre.

  • No se recomienda la supresión ovárica además de otro tipo de terapia hormonal en las siguientes situaciones:

    • En el caso de mujeres con cáncer con baja probabilidad de recurrencia.

    • En el caso de mujeres con cáncer en estadio I cuando no se haya recomendado quimioterapia.

Esta información está basada en las recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology sobre la terapia endocrina adyuvante para mujeres con cáncer de mama positivo para receptores hormonales. Tenga en cuenta que este enlace lo llevará a otro sitio web en inglés de la American Society of Clinical Oncology.

Terapia dirigida

La terapia dirigida es un tratamiento que se dirige a los genes o a las proteínas específicos del cáncer, o a las condiciones del tejido que contribuyen al crecimiento y a la supervivencia del cáncer. Estos tratamientos son muy focalizados y son distintos de la quimioterapia. Este tipo de tratamiento bloquea el crecimiento y la diseminación de las células cancerosas y, a la vez, limita el daño a las células sanas.

No todos los tumores tienen los mismos blancos. Para determinar cuál es el tratamiento más eficaz, el médico puede realizar pruebas para identificar los genes, las proteínas y otros factores involucrados en el tumor. Además, continúan realizándose estudios de investigación para obtener más información sobre objetivos moleculares específicos y tratamientos nuevos dirigidos a ellos. Obtenga más información sobre los conceptos básicos de los tratamientos dirigidos.

Las primeras terapias dirigidas aprobadas para el cáncer de mama fueron las terapias hormonales. Luego, se aprobaron las terapias dirigidas al HER2 para tratar el cáncer de mama con HER2 positivo.

Terapia dirigida a HER2

  • Trastuzumab (disponible como fármaco genérico). Este fármaco está aprobado como terapia para el cáncer de mama HER2 positivo no metastásico. Se administra en forma de infusión intravenosa cada 1 a 3 semanas. Actualmente, los pacientes con cáncer de mama en estadios de I a III (consulte Estadios) deben recibir un régimen basado en trastuzumab, que a menudo incluye una combinación de trastuzumab con quimioterapia seguida de un año de trastuzumab adyuvante. Los pacientes que reciben trastuzumab tienen un pequeño riesgo (del 2% al 5%) de desarrollar problemas cardíacos. Este riesgo aumenta si un paciente tiene otros factores de riesgo para la cardiopatía o recibe quimioterapia que también aumenta el riesgo de desarrollar problemas cardíacos al mismo tiempo. Estos problemas cardíacos pueden desaparecer y pueden tratarse con medicamentos.

  • Pertuzumab (Perjeta). Este fármaco está aprobado como tratamiento neoadyuvante para el cáncer de mama en estadios II y III en combinación con trastuzumab y quimioterapia. Se administra en forma de infusión intravenosa cada 3 semanas.

  • Pertuzumab, trastuzumab e hialuronidasa-zzxf (Phesgo). Este fármaco combinado, que contiene pertuzumab, trastuzumab y hialuronidasa-zzxf en una dosis única, está aprobado para personas con cáncer de mama de estadio temprana HER2 positivo. Puede administrarse en combinación con quimioterapia. Se administra mediante inyección debajo de la piel y puede ser administrada en un centro de tratamiento o en su casa por un profesional de atención médica.

  • Neratinib (Nerlynx). Este fármaco oral está aprobado como tratamiento para el cáncer de mama HER2 positivo en un estadio temprano de mayor riesgo. Se toma durante un año, a partir de que los pacientes completaron un año de trastuzumab.

  • Ado-trastuzumab emtansina o T-DM1 (Kadcyla). Está aprobado para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama en etapa inicial que han recibido tratamiento con trastuzumab y quimioterapia con paclitaxel o docetaxel seguido de cirugía, y que han tenido cáncer restante (o presente) al momento de la cirugía. La T-DM1 es una combinación de trastuzumab relacionado con una cantidad muy pequeña de una quimioterapia muy fuerte. Esto permite que el fármaco administre quimioterapia en la célula cancerosa mientras disminuye la quimioterapia que reciben las células sanas. La T-DM1 se administra por vía intravenosa cada 3 semanas.

Hable con el médico sobre los posibles efectos secundarios de los medicamentos específicos y sobre cómo se pueden manejar.

Medicamentos modificadores de los huesos

Los medicamentos modificadores de los huesos bloquean la destrucción ósea y ayudan a fortalecer el hueso. Se pueden usar para prevenir la recurrencia del cáncer en el hueso o para tratar el cáncer que se haya diseminado al hueso. Algunos tipos también se usan en bajas dosis para prevenir y tratar la osteoporosis. La osteoporosis es el adelgazamiento de los huesos.

Existen 2 tipos de fármacos que bloquean la destrucción ósea:

  • Bifosfonatos. Estos bloquean las células que destruyen los huesos, llamadas osteoclastos.

  • Denosumab (Prolia, Xgeva). Una terapia dirigida osteoclasta llamada inhibidor del ligando RANK. Se investiga el uso de denosumab para reducir el riesgo de la recurrencia del cáncer de mama.

En el caso de las personas con cáncer de mama que no se ha diseminado, recibir bifosfonatos después del tratamiento del cáncer de mama puede ayudar a prevenir la recurrencia. La American Society of Clinical Oncology recomienda (en inglés) el ácido zoledrónico (Reclast, Zometa) o el clodronato (varias marcas) como opciones para ayudar a prevenir la recurrencia en los huesos en el caso de las mujeres que han transitado la menopausia. El clodronato solo se encuentra disponible fuera de los Estados Unidos. Tenga en cuenta que este enlace lo llevará a un sitio web diferente de la American Society of Clinical Oncology.

Otros tipos de terapia dirigida para el cáncer de mama

Es posible que tenga otras opciones de terapias dirigidas para el tratamiento de cáncer de mama, de acuerdo con varios factores. Muchos de los fármacos a continuación se usan para el cáncer de mama metastásico o avanzado.

  • Alpelisib (Piqray). Alpelisib es una opción, junto con la terapia hormonal fulvestrant para las personas con cáncer de mama metastásico con receptor hormonal positivo, HER2 negativo con una mutación del gen PIK3CA y que ha empeorado durante o después de la terapia hormonal.

  • Fármacos que apuntan a la proteína CDK4/6 en las células mamarias cancerosas, la cual puede estimular el crecimiento de células cancerosas. Estos fármacos incluyen abemaciclib (Verzenio), palbociclib (Ibrance) y ribociclib (Kisqali). Están aprobados para mujeres con cáncer de mama avanzado o metastásico con RE positivo y HER2 negativo y se pueden combinar con algunos tipos de terapias hormonales. También pueden utilizarse junto con fulvestrant en la enfermedad de segunda línea resistente a hormonas.

  • Lapatinib (Tykerb). Esto puede ser una opción para las mujeres con cáncer de mama avanzado o metastásico HER2-positivo cuando otros medicamentos ya no son eficaces para controlar el crecimiento del cáncer. Se puede combinar con la quimioterapia capecitabina, la terapia hormonal letrozol o trastuzumab, una terapia dirigida a HER2.

  • Tucatinib (Tukysa). El tucatinib, cuando se añade a la quimioterapia con capecitabina y trastuzumab, está aprobado para el tratamiento contra el cáncer de mama avanzado no extirpable o metastásico HER2 positivo, incluido el cáncer que se ha diseminado al cerebro, en aquellas personas que ya han recibido 1 o más terapias dirigidas al HER2. No extirpable significa que la cirugía no es una opción. Tucatinib es un inhibidor de la tirosina cinasa diseñado para desactivar el HER2 Es un medicamento oral que se toma dos veces al día.

  • Sacituzumab govitecan-hziy (Trodelvy). En 2020, la FDA aprobó el uso de sacituzumab govitecan-hziy para el tratamiento de personas con cáncer de mama metastásico triple negativo que ya han recibido al menos 2 tratamientos. Sacituzumab govitecan-hziy es un conjugado de fármacos con anticuerpos, lo que significa que el anticuerpo se une a una célula cancerosa y, a continuación, libera el fármaco antineoplásico que transporta para empezar a destruir la célula cancerosa. Sacituzumab govitecan-hziy se administra por la vena, o por vía intravenosa, los días 1 y 8 de cada ciclo de 21 días.

  • Larotrectinib (Vitrakvi) para el cáncer de mama con fusión NTRK que sea metastásico o no se pueda extirpar con cirugía y haya empeorado con otros tratamientos (consulte Diagnóstico).

  • Olaparib (Lynparza). Este fármaco de administración oral puede usarse para pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 negativo y una mutación del gen BRCA1 o BRCA2 que hayan recibido quimioterapia anteriormente. Es un tipo de fármaco denominado inhibidor de PARP, que destruye las células del cáncer al impedirles la corrección del daño a las células. En pacientes que no tienen cáncer de mama metastásico, American Society of Clinical Oncology no recomienda el uso de inhibidores de PARP para tratar a pacientes con mutación de BRCA o con mutación de riesgo moderado.

  • Talazoparib (Talzenna). Esto puede ser una opción para las mujeres con cáncer de mama localmente avanzado o metastásico con HER2 negativo y una mutación del gen BRCA1 o BRCA2. Es un inhibidor de PARP. En pacientes que no tienen cáncer de mama metastásico, American Society of Clinical Oncology no recomienda el uso de inhibidores de PARP para tratar a pacientes con mutación de BRCA o con mutación de riesgo moderado.

Inmunoterapia

La inmunoterapia, también llamada "terapia biológica", está diseñada para estimular las defensas naturales del cuerpo a fin de combatir el cáncer. Usa materiales producidos por el cuerpo o fabricados en un laboratorio para mejorar, dirigir o restaurar la función del sistema inmunitario. Los siguientes fármacos se usan para cáncer de mama avanzado o metastásico.

  • Pembrolizumab (Keytruda). Este es un tipo de inmunoterapia que está aprobada por la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos) para tratar el cáncer metastásico o el cáncer que no se puede tratar con cirugía. Estos tumores también deben tener una alteración molecular denominada inestabilidad de microsatélites alta (IMS-A) o deficiencia en la reparación de los errores de emparejamiento (dMMR) (consulte Diagnóstico).

Los diferentes tipos de inmunoterapias pueden causar diferentes efectos secundarios. Los efectos secundarios frecuentes incluyen reacciones cutáneas, síntomas similares a la gripe, diarrea y cambios de peso. También pueden ocurrir otros efectos secundarios graves, pero menos comunes. Hable con su médico sobre los posibles efectos secundarios de la inmunoterapia recomendada para usted. Obtenga más información sobre los aspectos básicos de la inmunoterapia.

Consideraciones sobre la terapia sistémica para pacientes de mayor edad

La edad nunca debería ser el único factor empleado para determinar las opciones de tratamiento. Los tratamientos sistémicos, como la quimioterapia, a menudo funcionan tan bien en pacientes de mayor edad como en las más jóvenes. Sin embargo, los pacientes de mayor edad pueden tener más probabilidades de presentar efectos secundarios que afecten su calidad de vida.

Por ejemplo, los pacientes de mayor edad pueden correr un mayor riesgo de desarrollar problemas cardíacos por el trastuzumab. Esto es más frecuente en el caso de pacientes que ya tienen cardiopatía y en el de quienes reciben ciertas combinaciones de quimioterapia.

Es importante que todos los pacientes hablen con sus médicos sobre las opciones recomendadas de terapia sistémica, incluidos los beneficios y los riesgos. También deben preguntar acerca de los posibles efectos secundarios, y cómo pueden controlarse.

Efectos físicos, emocionales y sociales del cáncer

El cáncer y su tratamiento producen síntomas y efectos secundarios físicos, así como efectos emocionales, sociales y económicos. El manejo de estos efectos se denomina cuidados paliativos o atención médica de apoyo. Es una parte importante de su atención que se incluye junto con los tratamientos que tienen como fin retrasar, detener o eliminar el cáncer.

Los cuidados paliativos se centran en mejorar cómo se siente durante el tratamiento al manejar los síntomas y brindar apoyo a los pacientes y sus familias con otras necesidades no médicas. Cualquier persona, independientemente de la edad o del tipo y estadio de cáncer, puede recibir este tipo de atención. Y en general, funciona mejor cuando se inicia poco después del diagnóstico de cáncer. Las personas que reciben cuidados paliativos junto con el tratamiento para el cáncer con frecuencia tienen síntomas menos graves y mejor calidad de vida, e informan que están más satisfechas con el tratamiento.

Los tratamientos paliativos varían ampliamente y, con frecuencia, incluyen medicamentos, cambios nutricionales, técnicas de relajación, apoyo emocional y espiritual, y otras terapias. Usted también puede recibir tratamientos paliativos similares a los utilizados para eliminar el cáncer, como quimioterapia, cirugía o radioterapia.

Las investigaciones demuestran que algunas terapias integradoras o complementarias (en inglés) podrían resultar útiles para controlar los síntomas y los efectos secundarios. La medicina integradora es aquella que combina el uso del tratamiento médico para el cáncer junto con terapias complementarias, como las prácticas mente-cuerpo, los productos naturales o los cambios en el estilo de vida. La American Society of Clinical Oncology acepta las recomendaciones de la Society for Integrative Oncology (Sociedad de Oncología Integradora) sobre varias opciones complementarias para ayudar a controlar los efectos secundarios durante y después del tratamiento para el cáncer de mama. Esto incluye lo siguiente:

  • Musicoterapia, meditación, manejo del estrés y yoga para reducir la ansiedad y el estrés.

  • Meditación, relajación, yoga, masajes y musicoterapia para la depresión y para mejorar otros problemas de ánimo.

  • Meditación y yoga para mejorar la calidad de vida en general.

  • Acupresión y acupuntura para ayudar con las náuseas y los vómitos de la quimioterapia.

Obtenga más información en inglés sobre las recomendaciones sobre la terapia integradora para controlar los efectos secundarios del cáncer de mama y su tratamiento en un sitio web diferente de la American Society of Clinical Oncology.

Las personas pueden tener inquietudes respecto de si su tratamiento puede afectar su salud sexual y su capacidad para tener hijos en el futuro, y de qué forma. Se recomienda a las personas que hablen con el equipo de atención médica sobre estos temas antes de comenzar el tratamiento.

Antes de comenzar con el tratamiento, hable con su médico sobre los objetivos de cada tratamiento en el plan de tratamiento. También debe hablar sobre los efectos secundarios posibles del plan de tratamiento específico y las opciones de cuidados paliativos.

Durante el tratamiento, su equipo de atención médica puede pedirle que responda preguntas sobre sus síntomas y efectos secundarios, y que describa cada problema. Asegúrese de informar al equipo de atención médica si experimenta algún problema. Esto ayuda a que el equipo de atención médica pueda tratar cualquier síntoma y efecto secundario lo más rápido posible. También puede ayudar a prevenir problemas más graves en el futuro.

Obtenga más información sobre la importancia de llevar un registro de los efectos secundarios en otra parte de esta guía. Obtenga más información sobre los cuidados paliativos en una sección diferente de este sitio web.

Cáncer de mama recurrente

Si el cáncer regresa después del tratamiento para la enfermedad en estadio temprano, recibe el nombre de cáncer recurrente. Cuando el cáncer de mama es recurrente, puede reaparecer en las siguientes partes del cuerpo:

  • El mismo lugar que el cáncer original. Esto se denomina recurrencia local.

  • En la pared torácica o los ganglios linfáticos debajo del brazo o en el tórax en el mismo lado del cáncer original. Esto se denomina recurrencia regional.

  • En otro lugar, incluidos órganos distantes, tales como los huesos, los pulmones, el hígado y el cerebro. Esto se denomina recurrencia distante o recurrencia metastásica. Para obtener más información sobre recurrencia metastásica, consulte la Guía de cáncer de mama metastásico.

Cuando hay una recurrencia del cáncer de mama, volverá a comenzar un nuevo ciclo de pruebas para obtener toda la información posible sobre ella. Las pruebas pueden incluir diagnósticos por imágenes, tales como lo analizado en la sección Diagnóstico. Además, es posible que sea necesario realizar otra biopsia a fin de confirmar la recurrencia del cáncer de mama y obtener más información sobre las características del cáncer.

Después de realizadas estas pruebas, usted y su médico hablarán sobre sus opciones de tratamiento. El plan de tratamiento puede incluir los tratamientos descritos anteriormente, tales como cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida y terapia hormonal. Quizás se combinen de un modo diferente o se administren con un ritmo distinto. Las opciones de tratamiento para el cáncer de mama recurrente dependen de los siguientes factores:

  • Tratamientos previos contra el cáncer original.

  • Tiempo transcurrido desde el diagnóstico original.

  • Ubicación de la recurrencia.

  • Características del tumor, tales como estado del RE, RP y HER2.

Con frecuencia, las personas con cáncer de mama recurrente experimentan emociones como incredulidad o temor. Es recomendable que usted hable con su equipo de atención médica respecto de estos sentimientos y solicite servicios de apoyo que lo ayuden a sobrellevar la situación. Obtenga más información sobre cómo afrontar la recurrencia del cáncer.

Opciones de tratamiento para una recurrencia de cáncer de mama local o regional

Una recurrencia local o regional, a menudo, puede manejarse y puede ser curable. Las opciones de tratamiento se explican a continuación:

  • Para las mujeres que presentan una recurrencia local en la mama después del tratamiento inicial con lumpectomía y radioterapia adyuvante, el tratamiento recomendado es la mastectomía. Generalmente, el cáncer se extirpa completamente con este tratamiento.

  • Para las mujeres con recurrencia local o regional en la pared torácica después de una mastectomía inicial, la extirpación quirúrgica de la recurrencia seguida de radioterapia en la pared torácica y los ganglios linfáticos es el tratamiento recomendado. No obstante, si ya se ha administrado radioterapia para el cáncer inicial, esta no puede ser una opción. La radioterapia por lo general no puede administrarse en dosis completa en la misma zona más de una vez. A veces, se administra terapia sistémica antes de la cirugía para reducir el tamaño del cáncer y facilitar su extirpación.

  • Otros tratamientos que se emplean para reducir las posibilidades de una recurrencia distante futura comprenden radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal y terapia dirigida. Estas se usan en función del tumor y del tipo de tratamiento que se utilizó previamente.

Sea cual sea el plan de tratamiento que usted elija, los cuidados paliativos serán importantes para aliviar los síntomas y los efectos secundarios. Su médico puede sugerir ensayos clínicos que estén estudiando métodos nuevos para tratar este tipo de cáncer recurrente.

La siguiente sección de esta guía es Acerca de los ensayos clínicos. Ofrece más información sobre los estudios de investigación que se centran en buscar mejores maneras de atender a las personas con cáncer. Use el menú para elegir una sección diferente para leer en esta guía.