Коронавирусной и COVID-19: что нужно знать людям, больным раком

Изначально этот текст был предназначен для США. Он был адаптирован для международной аудитории. Впервые текст был опубликован 3 марта; последнее обновление —28 июня 2020 г.

Merry Jennifer Markham, MD, FACP, FASCO, является исполняющей обязанности заведующего отделения гематологии и онкологии Университета Флориды, клинический профессор медицинского колледжа Университета Флориды, а также заместитель директора по медицинским вопросам в онкологическом центре Университета Флориды. Она специализируется на лечении онкогинекологических заболеваний. Д-р Markham — заместитель редактора сайта Cancer.Net по онкогинекологическим заболеваниям (по-английски) и ранее была председателем комитета по коммуникациям по вопросам онкологических заболеваний Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology, ASCO). Ее учетная запись в Twitter @DrMarkham.

Американское общество клинической онкологии осознает, что пациенты со злокачественными новообразованиями сейчас или в прошлом, особенно с ослабленным иммунитетом, выражают озабоченность в связи возможным воздействием коронавирусной инфекции COVID-19 на здоровье. Пациентам следует обсудить с врачами-онкологами и медицинскими работниками варианты защиты от инфекции.

Что представляет собой коронавирусная инфекция COVID-19?

COVID-19, или коронавирусное заболевание, — это заболевание, вызванное новым коронавирусом, впервые выявленным при вспышке заболевания в декабре 2019 г. 

Коронавирусы — это большое семейство вирусов, которые могут вызывать легкие заболевания, такие как простуда, или более тяжелые заболевания, такие как тяжелый острый респираторный синдром (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) и ближневосточный респираторный синдром (Middle East Respiratory Syndrome, MERS). Поскольку новый коронавирус связан с SARS-ассоциированным коронавирусом (SARS-associated coronavirus, SARS-CoV), вирус называется SARS-CoV-2. Точный источник SARS‑CoV-2, который вызывает коронавирусную инфекцию COVID-19, не установлен, но, вероятно, возник у летучих мышей.

Вирус может передаваться от человека к человеку через небольшие капли из носа или рта, которые выделяются при кашле или чихании. Другой человек может заразиться коронавирусной инфекцией COVID-19, вдохнув эти капли или коснувшись поверхности, на которую они попали, а затем коснувшись глаз, носа или рта. 

Симптомы коронавирусной инфекции COVID-19 могут быть легкими или тяжелыми и проявиться через 2–14 дней после заражения вирусом. Симптомы могут включать высокую температуру, кашель, одышку, озноб, головную боль, боль в горле и потерю вкусовых ощущений или обоняния. Другие симптомы могут включать боль, утомляемость, заложенность носа, насморк или диарею. У некоторых людей заболевание может вызывать тяжелую пневмонию и проблемы с сердцем, и это может привести к смерти. А у некоторых инфицированных людей симптомов может не наблюдаться.

Коронавирусная инфекция COVID-19 может возникать как у детей, так и у взрослых. Однако в большинстве известных случаев заболевание возникало у взрослых пациентов. Симптомы у детей были менее выраженными, чем симптомы у взрослых пациентов. Недавно были получены сообщения о мультисистемном воспалительном синдроме у детей, связанном с коронавирусной инфекцией COVID-19, с такими симптомами как сыпь, высокая температура, боль в животе, рвота и диарея.

По результатам анализа 928 пациентов со злокачественным новообразованием и коронавирусной инфекцией COVID-19 (по-английски), представленного в рамках виртуальной научной программы ASCO20, было установлено, что у пациентов с активным прогрессирующим злокачественным новообразованием риск наступления смерти в течение 30 дней был в 5 раз выше, чем у пациентов с ремиссией злокачественного новообразования.

Что я могу сделать, чтобы не заразиться коронавирусной инфекцией COVID-19?

В настоящее время не существует вакцины для профилактики COVID-19, хотя проводятся несколько клинических исследований для разработки эффективной и безопасной вакцины.

Самый важный способ защитить себя — избегать воздействия коронавирусной инфекции COVID-19. Оставайтесь дома и старайтесь избегать мест скопления людей. Избегайте ненужных поездок и выполняйте указания по ограничениям во время поездок, принятых местными государственными органами или Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Еще один важный способ защитить себя — часто мыть руки водой с мылом в течение не менее 20 секунд, примерно столько времени, сколько потребуется, чтобы полностью напеть про себя песенку «С днем рождения» два раза. Если мыла и воды нет, используйте дезинфицирующее средство для рук с содержанием спирта не менее 60%. Однако лучше всего мыть руки водой с мылом.

Помимо частого мытья рук, важно выполнять следующие правила:

  • Не прикасайтесь к глазам, носу и рту.

  • При кашле или чихании используйте салфетку. Затем выбросьте эту салфетку. При кашле или чихании прикрывайте лицо локтем, а не ладонью.

  • Избегайте тесного контакта с больными людьми.

  • Предметы и поверхности, к которым часто прикасаются, очищайте бытовым чистящим спреем или салфетками. Такие поверхности и предметы включают дверные ручки, кухонные столы, унитазы, клавиатуру, планшеты, телефоны, выключатели освещения и многое другое.

У некоторых людей с коронавирусной инфекцией COVID-19 симптомы отсутствуют, и они не знают, что у них есть вирус, или симптомы у них еще не развились. В связи с этим в местах скопления людей рекомендуется носить тканевые маски для лица. Они не обязательно защищают вас от развития коронавирусной инфекции COVID-19, но могут помочь предотвратить распространение вируса. Маска должна закрывать нос и рот.

Помните, что ношение тканевой или другой маски не должно заменять социальное или физическое дистанцирование.

Доказательства того, что прием витамина С даже в высоких дозах может помочь предотвратить коронавирусную инфекцию COVID-19, отсутствуют.

Существуют ли особые меры предосторожности, которые следует предпринять пациентам со злокачественными новообразованиями?

Пациенты со злокачественными новообразованиями, пациенты, получающие активное лечение рака, пожилые пациенты и пациенты с другими серьезными хроническими заболеваниями, такими как заболевание легких, сахарный диабет или заболевание сердца, подвержены более высокому риску развития более тяжелой формы коронавирусной инфекции COVID-19, которая может привести к смерти. Последние данные показали, что пациентам с активным или прогрессирующим злокачественным новообразованием могут подвергаться более высокому риску, чем пациенты в стадии ремиссии. Правила профилактики актуальны и для пациентов со злокачественными опухолями, и для пациентов без них: обязательно тщательно и часто мойте руки. Не прикасайтесь к лицу и избегайте близкого контакта с заболевшими людьми.

Лицам с повышенным риском развития тяжелого заболевания в результате коронавирусной инфекции COVID-19 следует избегать любых несрочных поездок во время пандемии COVID-19. Недавно во многих странах вступили в силу требования о самоизоляции, и они всё еще могут действовать. Пациентам со злокачественными новообразованиями, проживающим в этих регионах, не следует выходить из дома, кроме случаев крайней необходимости. Пациентам, проживающих в регионах, в которых принятое правительством ограничение в виде самоизоляции было отменено или находится в процессе отмены, лучше всего продолжать жить так, как будто это требование всё еще действует. Оставайтесь дома, чтобы меньше взаимодействовать с другими людьми. Избегайте любых общественных мероприятий. Если вы должны выйти из дома, следите за тем, чтобы между вами и другими людьми было расстояние не менее 2 метров. Выходите из дома только по очень важным причинам, таким как покупка продуктов, посещение врача или покупка лекарств в аптеке. Надевайте тканевую или другую маску и максимально сокращайте пребывание вне дома. В качестве альтернативы вы можете заказывать доставку лекарств и продуктов, поэтому вам не нужно будет выходить из дома.

Прогуливаться или заниматься физическими упражнениями на открытом воздухе можно до тех пор, пока в этом месте не будет большого скопления людей и вы можете выдерживать расстояние не менее 2 метров от других людей.

Обязательно имейте достаточный запас необходимых лекарственных препаратов (чтобы хватило как минимум на 1 месяц), как отпускаемых по рецепту, так и без него. Составьте или обновите список контактов для связи в экстренных ситуациях, который включает родственников, друзей, соседей, социальных работников и представителей других организаций, которые при необходимости могут предоставить вам информацию или помощь.

Чтобы оставаться на связи с группой поддержки, вы можете общаться с родственниками и друзьями виртуально: с помощью видеозвонков или по телефону. Примерами технологий, которые могут быть использованы для видеозвонков или других онлайн-чатов, являются платформы FaceTime, Zoom, Google Hangouts и социальные сети, такие как Instagram и Facebook.

Если вам запланировано лечение злокачественного новообразования, обсудите с врачом-онкологом преимущества и риски продолжения или отсрочки лечения. Если вам запланировано не лечение злокачественного новообразования, а визит к врачу-онкологу, то врач может провести визит с помощью видеоконференции или телемедицины. Обязательно проконсультируйтесь с лечащим персоналом, чтобы узнать, рекомендованы ли вам такие методы связи.

Наконец, всегда важно, чтобы ваши пожелания, касающиеся лечения, были зафиксированы в письменном виде на случай, если течение вашего заболевания будет тяжелым и вы не сможете принимать решения самостоятельно. Таким образом, ваши родственники и лечащий персонал будут знать, что для вас важно и каковы ваши пожелания. Если вы еще не сделали этого, то сейчас подходящее время. На сайте Cancer.Net есть полезная информация на английском языке по этой теме. Поскольку некоторые больницы и клиники ограничивают количество посетителей, а некоторые из них вообще не осуществляют прием, наличие касающихся лечения пожеланий в письменном виде сейчас имеет важное значение. Вот несколько примеров важных вопросов, которые следует задать себе, обсудить их с близкими и записать:

  • Какой уровень качества жизни будет неприемлемым для меня?

  • Каковы мои самые важные цели в случае ухудшения состояния моего здоровья?

  • Если я не смогу принимать решения самостоятельно, кто может выступать от моего имени?

  • А кому не следует принимать участие в принятии решений за меня?

  • В случае остановки сердца, следует ли мне проводить сердечно-легочную реанимацию?

Будут ли какие-либо изменения в ходе моих визитов в медицинское учреждение в связи со злокачественным новообразованием?

В связи с пандемией коронавирусной инфекции COVID-19 и повышенным риском заражения вирусом в случае пребывания в общественных местах большинство больниц и клиник изменили порядок посещений. Некоторые могут разрешать по 1 посетителю на пациента, а другие могут вообще запретить посещения. Перед визитом к врачу уточните в клинике или больнице текущий порядок посещений.

Персонал, проводящий лечение злокачественного новообразования, может провести некоторые из ваших визитов с помощью телемедицины. В ходе визита с помощью телемедицины вы сможете оставаться дома и общаться с врачом или другим представителем лечащего персонала посредством видеоконференции с использованием телефона или компьютера. В клинике врача вам сообщат, какую систему для проведения визитов с помощью телемедицины следует использовать, а также проинструктируют вас о том, как будут проводиться такие визиты. Если вы заинтересованы в проведении визитов с помощью телемедицины, а не лично, обратитесь к персоналу клиники врача, если это возможно. 

Врач может рекомендовать отложить применение некоторых препаратов поддерживающей терапии, например, для укрепления костной ткани [деносумаба (Эксджива)] или золедроновой кислоты (Зомета), или внутривенное введение препаратов железа. Врач будет рекомендовать отложить лечение только в том случае, если, по его мнению, это будет соответствовать вашим интересам. Чтобы снизить риск заражения вирусом, обследования для выявления злокачественных новообразований, такие как маммография или колоноскопия, а также другие обследования, например, анализ плотности костной ткани, также могут быть отложены.

Врачи-онкологи могут рекомендовать продлить период времени между лечением рака и применением лекарственных препаратов, таких как химиотерапия или иммунотерапия. Или же они могут рекомендовать отсрочку начала этих видов лечения, исходя из диагностированного злокачественного новообразования и целей лечения. Важно помнить о том, что врач-онколог будет делать это только после оценки рисков и преимуществ в вашей ситуации.

Пациентам, у которых злокачественное новообразование не диагностировано, но которые находятся в группе высокого риска его развития, например, пациентам с наследственным раковым синдромом, таким как синдромом Линча или мутация генов BRCA, врач может рекомендовать отложить некоторые скрининговые анализы или процедуры по снижению риска рака. В целом, их перенос на некоторое время не представляет опасности. Если у вас есть опасения относительно своего конкретного риска, обсудите с врачом риски и преимущества переноса процедур.

Что мне делать, если мне кажется, что у меня может быть коронавирусная инфекция COVID-19?

Если у вас высокая температура и другие симптомы респираторного заболевания, такие как кашель и одышка, прежде чем идти к врачу сначала позвоните ему или в отделение неотложной помощи. Сообщите медицинским работникам о том, что вы считаете, что у вас может быть коронавирусная инфекция COVID-19. Они зададут вам вопросы о симптомах, о местах, которые вы посещали, о возможном контакте с зараженными людьми и медицинских факторах риска, чтобы выяснить, следует ли вам сдать анализ на коронавирусную инфекцию COVID-19. Затем вас проинструктируют о том, как сдать анализ в вашем районе.

Часто пациенты задают вопрос о том, какому врачу звонить. Звоните тому врачу, с которым вы общаетесь чаще всего. Если вы прекратили лечение рака более года назад и регулярно посещаете лечащего врача, то можете позвонить ему. Однако, если вы чаще обращаетесь к врачу-онкологу или получаете активное лечение по поводу злокачественного новообразования, то позвоните врачу-онкологу.

Если вы получаете противоопухолевое лечение, которое подавляет иммунную систему, и у вас повышается температура и появляются симптомы со стороны дыхательных путей, то как обычно звоните своему врачу-онкологу в случае повышения температуры во время лечения. Обязательно выполняйте указания о том, когда следует прийти в кабинет или больницу, а когда безопаснее оставаться дома.

Тяжелые симптомы могут быть неотложными, и вам может потребоваться позвонить в местные службы экстренной помощи. Если у вас или у близкого человека возникли такие симптомы, как затрудненное дыхание, постоянная боль или сдавленность в груди, спутанность сознания или посиневшие губы, следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Для анализа на коронавирусную инфекцию COVID-19 глубоко в полость носа в течение не менее 15 секунд вводится тампон, похожий на ватную палочку для ушей, длиной около 15 см. Тампон помещают в специальную упаковку и отправляют в лабораторию на анализ.

Если существует вероятность того, что у вас коронавирусная инфекция COVID-19, то на период проведения анализов и ожидания их результатов вам следует оставаться дома и самоизолироваться. Оставаться дома, когда вы больны, — это лучший способ предотвращения передачи другим людям нового коронавируса и других респираторных вирусов, таких как грипп. Если вы живете с кем-то, то вам, по возможности, следует самоизолироваться в одной части дома, чтобы снизить риск распространения вируса среди остальных проживающих с вами людей.

И обязательно мойте руки.

Если вы обеспокоены тем, что контактировали с человеком, болеющим коронавирусной инфекцией COVID-19, внимательно следите за развивающимися симптомами. Регулярно измеряйте температуру. Если у вас активное злокачественное новообразование или вы в настоящее время проходите противоопухолевое лечение, сообщите медицинскому персоналу о возможном контакте с инфекцией.

Как можно узнать, переболел(-а) ли я уже коронавирусной инфекцией COVID-19?

В настоящее время разрабатываются анализы на антитела, также известные как серологические тесты. Они могут показать, переболели ли вы коронавирусной инфекцией COVID-19. Такие анализы определяют наличие антител в крови. Антитела — это специфические белки, вырабатываемые организмом в ответ на инфекцию.

Анализы на антитела не обязательно указывают на наличие иммунитета к COVID-19 или наличие иммунитета к повторному заражению коронавирусной инфекцией COVID-19. У некоторых людей с коронавирусной инфекцией COVID-19 антитела могут не вырабатываться. Или могут вырабатываться очень низкие уровни антител. У некоторых людей может быть получен «ложноположительный» результат анализа на антитела, что указывает на то, что анализ обнаруживает антитела, но имеющие отношение к другому коронавирусу, а не к COVID-19.

Смогу ли я продолжать противоопухолевое лечение, если я уже переболел(-а) коронавирусной инфекцией COVID-19?

Если у вас был положительный результат анализа на коронавирусную инфекцию COVID-19, вам следует обсудить с врачом-онкологом влияние инфекции на лечение злокачественного новообразования. Во многих центрах перед возобновлением курса химиотерапии или другого противоопухолевого лечения рекомендуется получить отрицательный результат анализа на коронавирусную инфекцию COVID-19. Однако у некоторых пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 результат анализа остается положительным даже после исчезновения симптомов. В этой ситуации лечащий персонал рассмотрит риски и преимущества возобновления противоопухолевого лечения, несмотря на положительный результат анализа.

После возобновления противоопухолевого лечения при посещении клиники для выполнения инфузии или противоопухолевого центра важно носить маску, а также тщательно очищать руки с помощью дезинфицирующего средства или мыть руки до визитов и после них.

Существуют ли какие-либо методы лечения коронавирусной инфекции COVID-19?

Ученые прилагают много усилий для разработки и проверки методов лечения коронавирусной инфекции COVID-19. Клинические исследования — это научные исследования с участием людей. Благодаря оперативному сотрудничеству, ученые и врачи разработали клинические исследования для поиска эффективных методов лечения этого заболевания. В настоящее время во многих регионах США и в других странах начались клинические исследования потенциальных методов лечения коронавирусной инфекции COVID-19. Если у вас диагностировано коронавирусное заболевание и вы стали участником клинического исследования для пациентов с COVID-19, вы можете получать эти препараты. Кроме того, ваше участие в клиническом исследовании поможет ученым найти наиболее эффективное и безопасное лечение этого заболевания.

Ремдесивир, противовирусный препарат, может потенциально принести пользу при лечении коронавирусных инфекций COVID-19. Это лишь один из многих лекарственных препаратов, изучаемых в клинических исследованиях в качестве возможного лечения инфекций, вызываемых этим вирусом. 1 мая Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (US Food and Drug Administration, FDA) выпустило экстренное разрешение на применение ремдесивира. Такое разрешение позволяет внутривенно вводить этот лекарственный препарат пациентам, госпитализированным с тяжелыми инфекциями, вызванными коронавирусной инфекцией COVID-19.

Пациентам с COVID-19 в очень тяжелом состоянии может принести пользу дексаметазон, стероидный препарат. Ранние данные исследования RECOVERY, проводимого в Великобритании, которые не были опубликованы в научных изданиях, указывают на то, что дексаметазон может способствовать спасению жизней людей, которым требуется кислородная терапия или которые находятся на искусственной вентиляции легких. Препарат, по-видимому, не помогает при легком течении заболевания.

Плазма крови, полученная от выздоровевших пациентов, — это жидкая часть крови, которая может быть собрана у людей, которые выздоровели после коронавирусной инфекции COVID-19. Эта плазма может содержать антитела к SARS-CoV-2. Применение плазмы, полученной от выздоровевших пациентов, еще не одобрено для лечения коронавирусной инфекции COVID-19, но в настоящее время изучается в клинических исследованиях. Если вы полностью выздоровели от коронавирусной инфекции COVID-19, то можете предоставить свою плазму на станции переливания крови в своем районе, что потенциально может помочь другим пациентам.

Гидроксихлорохин (Плаквенил) и хлорохин (Арален) также изучаются в качестве средства для лечения или профилактики коронавирусной инфекции COVID-19, после того как в небольшом французском исследовании с участием 20 пациентов была показана потенциальная активность этих препаратов при лечении пациентов с COVID‑19. Однако по результатам исследований были получены данные, которые показали, что гидроксихлорохин и хлорохин, вероятно, не являются полезными для лечения коронавирусной инфекции COVID-19. В некоторых исследованиях было продемонстрировано увеличение смертности после приема этих препаратов. 24 апреля FDA США выпустило предупреждение (по-английски)  о том, что эти препараты не следует использовать за пределами клинического исследования или больницы, поскольку в результате применения этой комбинации препаратов может возникнуть побочный эффект в виде потенциально смертельного нарушения сердечного ритма. 25 мая 2020 г. ВОЗ временно прекратила клинические исследования применения гидроксихлорохина после того, как в журнале Lancet были опубликованы результаты исследования (по-английски), указывающие на повышенную смертность у пациентов с коронавирусной инфекций COVID-19, принимавших гидроксихлорохин, по сравнению с пациентами, которые не принимали этот препарат. Однако авторы исследования не смогли провести независимую проверку данных и отозвали статью из журнала. В результате 3 июня ВОЗ возобновила исследование гидроксихлорохина, а 17 июня исключила этот препарат из клинических исследований в связи с его неэффективностью. В исследовании, представленном в рамках виртуальной научной программы ASCO20 (по-английски), было установлено, что у пациентов со злокачественными новообразованиями, которые получали комбинированную терапию гидроксихлорохином и азитромицином, антибиотиком, применяемым при лечении COVID-19, риск наступления смерти в течение 30 дней был 3 раза выше по сравнению с пациентами, которые не получали ни один из этих препаратов. 15 июня FDA США отозвало экстренное разрешение на применение гидроксихлорохина и хлорохина в связи с новыми данными, свидетельствующими о том, что эти препараты не помогают при лечении коронавирусной инфекции COVID-19 и что риск превышает потенциальную пользу применения этих препаратов. 20 июня Национальные институты здравоохранения США прекратили клинические исследования гидроксихлорохина и хлорохина у пациентов, госпитализированных с COVID-19, поскольку в ходе исследования было установлено, что эти препараты вряд ли являются полезными.

Разновидность хлорохина (хлорохина фосфат) используется в качестве добавки для очистки аквариумов. Употребление этой добавки для аквариумом привело как минимум к 1 смертельному исходу и другим случаям передозировки. Употребление такого средства может оказаться смертельным.

Употребление внутрь или введение отбеливателя или других бытовых дезинфицирующих средств очень опасно и может привести к смерти. Такие средства не применяются для лечения коронавирусной инфекции COVID-19 и не помогут предотвратить ее.

Когда ситуация нормализуется?

Специалисты в сфере общественного здравоохранения работают совместно с органами местного самоуправления и федеральным правительством. Во многих странах мира требование по самоизоляции было отменено или может быть отменено в ближайшие дни или недели. Тем не менее, мы знаем, что коронавирус продолжает распространяться среди населения и в некоторых регионах больше, чем в других. С открытием предприятий и заведений, которые не являются критически важными всё больше людей начинают регулярно выходить из дома, и возможен новый всплеск случаев заражения и летальных исходов в результате коронавирусной инфекции COVID-19.

Если в вашем районе, округе или штате разрешено возобновить деятельность компаний, не являющихся критически важными, самый безопасный вариант — оставаться дома и насколько возможно избегать мест скопления людей. Когда вам нужно будет выйти из дома, надевайте тканевую или другую маску. Продолжайте тщательно и часто мыть руки, и соблюдайте дистанцию не менее 2 метров (6 футов) от других людей, если вам необходимо отправиться в продуктовый магазин, аптеку или в другие людные места.

Если вы решите поесть в ресторане после открытия, безопаснее всего занять место вне помещения. В ресторане должны быть приняты меры по обеспечению социального дистанцирования. Не ходите в заведения, работающие по типу «шведского стола». Старайтесь не прикасаться к меню, если его не обработали специальным средством на ваших глазах, или ознакомьтесь с меню ресторана онлайн на экране телефона. Всегда мойте руки или используйте дезинфицирующее средство после прикосновения к любым предметам или поверхностям.

Самый безопасный подход, особенно если вы относитесь к группе высокого риска, — продолжать жить так, как будто требование оставаться дома не было отменено.

Если у вас есть вопросы о личном риске в связи со злокачественным новообразованием или противоопухолевым лечением, обязательно поговорите с врачом для получения указаний.

Где я могу получить самую актуальную информацию о коронавирусной инфекции COVID-19?

Очень важно оставаться в курсе последних сведений о вспышке COVID-19. ВОЗ и местные и органы здравоохранения непрерывно получают информацию о том, диагностировано ли заболевание в вашем районе.

Такая информация также доступна на английском, испанском, португальском, китайском, французском, японском и русском языках. 

АКТУАЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ: 

Финансовые ресурсы для пациентов со злокачественными новообразованиями в связи с COVID-19 (по-английски)

Инфекция (по-английски)

Как защитить себя от гриппа во время лечения злокачественного новообразования (по-английски)

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: 

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC): коронавирусное заболевание (COVID-19)

ВОЗ: вспышка коронавирусного заболевания (COVID-19)