Seguro de salud

Approved by the Cancer.Net Editorial Board, 12/2016

Para muchas personas, el manejo y el tratamiento satisfactorios de las enfermedades dependen del acceso de una persona a una atención médica de alta calidad. En los Estados Unidos, el acceso a servicios de atención médica de alta calidad normalmente requiere un seguro de salud. Un seguro de salud puede cubrir o compensar los costos de la atención para el cáncer.

La mayoría de las personas obtiene su seguro de salud a través de su empleador o de programas gubernamentales. Estos incluyen Medicare o Medicaid. Sin embargo, algunas personas no reciben seguro de salud en el trabajo. Otras no son elegibles para Medicare o Medicaid. Si esta es su situación, visite CuidadoDeSalud.gov para conocer sus opciones para adquirir un seguro de salud. O llame al 800-318-2596 (TTY: 855-889-4325).

HealthCare.gov es el recurso oficial para el seguro de salud que se proporciona a través de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA) de 2010. Esta legislación también ha cambiado muchas reglas para la cobertura de seguro de atención médica en los Estados Unidos. Obtenga más información sobre la Ley de Cuidado de Salud Asequible y el Cáncer.

Tipos de seguro de salud privados

Sus gastos médicos en efectivo dependerán de su tipo de seguro. Encuentre las definiciones de muchos de los términos utilizados en esta sección en el glosario de términos relacionados con el costo.

Seguro de salud privado

Para pagar y controlar los costos médicos, las aseguradoras de salud privadas usan diferentes modelos de atención. Los tipos frecuentes incluyen:

  • Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO)

  • Organizaciones de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO)

HMO. Una HMO cubre los costos dentro de una red de proveedores de atención médica contratados. Los pacientes eligen un médico de atención primaria de esa red. Dicho proveedor supervisa las necesidades médicas de los pacientes. Y deriva al paciente a especialistas, cuando sea necesario.

Con frecuencia, las HMO tienen los costos de seguro de salud privado más bajos para los pacientes. Al mismo tiempo, las HMO generalmente limitan la cobertura de las siguientes maneras:

  • Tiene menos opciones de médicos y hospitales. Solo los médicos y hospitales contratados por la HMO están cubiertos por el plan. Sin embargo, las compañías de seguro pueden hacer excepciones en casos de emergencias y necesidad médica. Y muchas HMO permiten visitas a médicos fuera del plan. Sin embargo, usted paga una tarifa más alta. Esto se llama atención “fuera de la red”.

  • El acceso a un especialista requiere una derivación de su médico de atención primaria.

  • Es posible que necesite una certificación previa para las visitas hospitalarias de no emergencia y algunos tipos de atención de especialistas. Esto significa que debe obtener la aprobación de la HMO antes de recibir atención. Es posible que las HMO también requieran una notificación dentro de las 24 horas de atención en caso de emergencia.

  • Algunos tipos de servicios pueden no estar cubiertos.

PPO. Las PPO contratan proveedores de atención médica para que brinden servicios a una tarifa reducida. Incluyen médicos, hospitales y otros profesionales de atención médica. Las PPO generalmente cuentan con un grupo más grande de médicos en su red en comparación con las HMO.

La mayoría de los costos médicos están cubiertos cuando visita a los médicos dentro de la red. Usted solo paga una pequeña tarifa fija llamada “copago”. Además, las PPO permiten visitas a cualquier médico sin una derivación. Es posible que las PPO le den libertad para visitar a médicos fuera de la red. Sin embargo, estas visitas pueden requerir que usted pague una parte mayor de la factura.

Dentro de las restricciones de las PPO se encuentran las siguientes:

  • Usted puede estar limitado a acceder a servicios de atención médica de médicos y hospitales que están dentro de la red de PPO.
  • Es posible que deba obtener una certificación previa para algunos tipos de atención, particularmente si el centro o el médico está fuera de la red.
  • Algunos tipos de servicio pueden no estar cubiertos.

Cuentas de ahorro flexibles (Flexible Savings Accounts, FSA) y Cuentas de ahorro para gastos de salud (Health Savings Accounts, HSA)

Cuentas bancarias especiales le permiten planear los gastos médicos y recibir beneficios impositivos. Muchos empleadores ofrecen estas a sus empleados a través de planes de seguro de salud privados.

FSA. El dinero se saca de su salario a lo largo del año. Es dinero bruto que se usa para gastos médicos en efectivo. Usted decide el monto de dinero en función de sus gastos estimados para el próximo año.

Algunos planes proporcionan una tarjeta de débito de una FSA. Para otros planes, primero debe pagar y luego presentar los recibos para un obtener un reembolso. Se perderá cualquier fondo no utilizado antes del fin del año.

HSA. Los fondos que usted deposita en una HSA no vencen. Cualquier fondo no utilizado permanece en su cuenta para el próximo año. Además, puede conservar la cuenta después de dejar un trabajo. Y tiene la opción de invertir el dinero. Sin embargo, solo los planes de seguro de salud con deducibles elevados ofrecen HSA.

¿Qué es un plan de salud con un deducible elevado? Usted es responsable del 100 % de los costos hasta alcanzar un deducible. Normalmente, este deducible es de varios miles de dólares. Luego su seguro pagará el 100 % de los servicios médicos cubiertos. Usted comienza con un nuevo deducible cada año.

Programas de seguro patrocinados por el gobierno

Medicare. Medicare es un programa de seguro médico federal. Cubre a personas de 65 años de edad y más y a algunos americanos discapacitados. Consta de diferentes “partes”.

Medicare Parte A cubre los siguientes costos:

  • Atención hospitalaria

  • Atención de enfermeros especializados

  • Cuidados para enfermos terminales

  • Algunos servicios de atención domiciliaria

Medicare Parte B cubre los siguientes costos:

  • Servicios de médicos

  • Atención ambulatoria

  • Terapia física y ocupacional

  • Muchos fármacos para el cáncer que se administran en consultorios médicos y clínicas ambulatorias

  • Suministros seleccionados que se consideren “médicamente necesarios”

No está obligado a inscribirse en la Parte B. Sin embargo, si se inscribe más adelante, es posible que deba pagar un interés por inscribirse tarde.

Medicare Parte C también se denomina Medicare Advantage. Le permite a las compañías aprobadas por Medicare proporcionar beneficios de las Partes A y B. En algunos casos, los planes Medicare Advantage incluyen beneficios de la Parte D.

Medicare Parte D es un beneficio voluntario de fármacos recetados. Cubre fármacos recetados que no están cubiertos por Medicare Partes A o B.

Medicare no cubre todos los gastos de atención médica. Como resultado, algunas personas que tienen Medicare adquieren pólizas de seguro complementarias. Estos pueden ser productos de seguros privados llamados pólizas “Medigap”. 

Medicaid. Los gobiernos federal y estatal financian a Medicaid. Cada estado opera su propio programa. Esto significa que la elegibilidad y los servicios varían de estado a estado.

Tradicionalmente, Medicaid cubre a personas con bajos ingresos que son mayores o tienen una discapacidad. Además, Medicaid puede incluir a ciertas personas de familias con niños a cargo. Los estados que decidieron ampliar Medicaid en virtud de la Ley de ACA pueden brindar cobertura a otros adultos con bajos ingresos.

Encuentre más información sobre Medicare y Medicaid en www.cms.gov (en inglés) y es.medicare.gov. Visite CuidadoDeSalud.gov para obtener información acerca de Medicare y Medicaid en virtud de la ACA.

Otros tipos de seguro

Un seguro de salud cubre algunos de los costos de la atención para el cáncer. Sin embargo, generalmente, un plan no cubre todos los costos. Otros tipos de seguro están disponibles para cubrir gastos adicionales.

Seguro complementario. Este ayuda a cubrir los gastos no cubiertos por su seguro primario. O bien puede cubrir los costos que usted paga dentro de su plan existente:

  • Deducibles

  • Coseguro

  • Copagos

  • Otros gastos en efectivo

Puede ofrecer beneficios adicionales. Por ejemplo, algunos planes cubren la compensación por ingresos no percibidos por ausentarse al trabajo.

Seguro por discapacidad. Este reemplaza los sueldos no percibidos si su salud le impide que pueda trabajar. Por ejemplo, este seguro le ayuda si tiene una enfermedad a largo plazo o una lesión. Generalmente se lo proporciona su empleador o programas patrocinados por el gobierno. Sin embargo, también hay pólizas individuales disponibles.

Seguro de indemnización hospitalaria. Este proporciona cobertura limitada para internaciones hospitalarias. Normalmente es una cantidad fija de dinero por día hasta un máximo de duración de la internación. El seguro de indemnización hospitalaria es de mayor ayuda para las personas con un plan de seguro básico que limita la cobertura de atención hospitalaria.

Seguro de atención a largo plazo. Este brinda cobertura para compensar los costos de la atención a largo plazo. Por ejemplo, es posible que la atención de enfermería en el hogar esté incluida. Los planes de seguro privado más básicos y Medicare proporcionan cobertura de atención limitada a largo plazo.

Seguro en la práctica

Es importante que comprenda los beneficios y las limitaciones de su plan de seguro de salud. Los siguientes ejemplos ayudan a ilustrar cómo funcionan los copagos, el coseguro y los deducibles. Sin embargo, hable con un representante de su proveedor de seguro. Un representante le puede explicar los detalles de su plan específico.

Ejemplo N.º 1: Copagos

Anna necesita ver a dos especialistas esta semana. El Dr. Martinez cobra $100 por visita. Mientras que el Dr. Jones cobra $500 por visita. El seguro de Anna requiere que pague un copago de $20 por las visitas a los especialistas. ¿Cuánto le cobrarán los médicos por las citas?

Respuesta:

Anna pagará $20 en efectivo por cada cita. Esto quiere decir $40 en total. Los copagos son montos fijos. Esto significa que el pago de Anna no depende del monto de la factura.

Ejemplo N.º 2: Coseguro

Martin necesita ver a dos especialistas esta semana. El Dr. Andrews cobra $100 por visita. Mientras que el Dr. Lee cobra $500 por visita. El seguro de Martin requiere que pague un coseguro del 20 % por las visitas a los especialistas. ¿Cuánto le cobrarán los médicos por las citas?

Respuesta:

Martin le pagará $20 al Dr. Andrews. Le pagará $100 al Dr. Lee.

El pago de un coseguro se calcula multiplicando cada factura por el porcentaje de coseguro.

  • El Dr. Andrews le cobrará a Martin $20 porque $100 x 20 % = $20.

  • El Dr. Adams le cobrará a Martin $100 porque $500 x 20 % = $100.

Ejemplo N.º 3: Coseguro y deducibles

Jasmine tiene un deducible de $2,000 al año. Y no ha incurrido en ningún costo médico aún este año. Su coseguro para una visita a un hospital es del 20 %. Hace poco se sometió a una cirugía que le costó $10,000. ¿Cuánto debe pagar?

Respuesta:

Jasmine pagará $3,600 en efectivo por su procedimiento.

PASO 1. Reste el deducible del total de la tarifa: $10,000 – $2,000 = $8,000.

PASO 2. Multiplique la diferencia por el porcentaje de coseguro: $8,000 x 20 % = $1,600. Esto da como resultado el monto de coseguro de Jasmine.

PASO 3. Sume los montos del deducible y el coseguro. $2,000 + $1,600 = $3,600.

¿Qué sucede si Jasmine se somete a otra cirugía idéntica dentro del mismo año? Ya pagó su deducible. Entonces solo tendrá que pagar el coseguro, que es de $2,000 porque $10,000 x 20 % = $2,000.

Impuestos

Algunos gastos médicos que no están cubiertos por el seguro pueden deducirse de los impuestos federales a los ingresos.

Ejemplos de gastos potencialmente deducibles de impuestos:

  • Millaje por viajes hacia y desde las citas

  • Fármacos recetados

  • Comidas durante visitas médicas prolongadas

Un asesor impositivo puede explicarle las reglas que determinan si sus gastos médicos son deducibles o no.

Más información

Recursos financieros

Comprensión de los costos relacionados con la atención del cáncer

Manejo de su atención (en inglés)

Cobertura de seguros de salud de los ensayos clínicos

Recursos adicionales

Lista de verificación del seguro para el cáncer

CancerCare: Fuentes de asistencia financiera