Seguro de salud

Approved by the Cancer.Net Editorial Board, 06/2015

Muchos estudios muestran que el manejo y el tratamiento satisfactorios de las enfermedades dependen del acceso de una persona a una atención médica de alta calidad. En los Estados Unidos, obtener acceso a servicios de atención médica de alta calidad generalmente requiere un seguro de salud. Un seguro de salud puede cubrir o compensar los costos de la atención para el cáncer.

La mayoría de las personas obtiene su seguro de salud a través de su empleador o de programas gubernamentales como Medicare o Medicaid. Sin embargo, la Ley de Protección al Paciente y de Cuidado de Salud Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act) (a menudo llamada reforma de atención médica), cambió muchas de las normas concernientes a la cobertura de los seguros de atención médica en los Estados Unidos. Obtenga más información sobre Ley de Cuidado de Salud Asequible y el cáncer.

Tipos de seguro de salud

El tipo de seguro de salud que tiene define qué costos pagará usted durante el tratamiento del cáncer y su recuperación. La siguiente información puede ayudarlo a comprender los diferentes tipos de seguro de salud. También describe cómo difieren en la cobertura de los costos médicos. Encuentre las definiciones de muchos de los términos utilizados en esta sección en glosario de términos relacionados con el costo.

Seguro de salud privado

Una persona puede adquirir un seguro de salud privado de una compañía de seguros. O bien el empleador de una persona proporciona cobertura de seguro de salud privado como un beneficio de empleo. Sin embargo, algunas personas no reciben seguro de salud en el trabajo. Otras no son elegibles para un programa de seguro gubernamental como Medicare o Medicaid. Si esta es su situación, le recomendamos que visite www.CuidadoDeSalud.gov para conocer sus opciones para adquirir seguros de salud de una aseguradora privada.

Tipos de seguro de salud privado

Para ayudar a pagar y controlar los costos de los servicios médicos, las aseguradoras de salud privadas usan diferentes enfoques o modelos de atención. Dos modelos frecuentes son las organizaciones de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations, HMO) y las organizaciones de proveedores preferidos (Preferred Provider Organizations, PPO).

HMO. Una HMO brinda un seguro de salud a través de una red de proveedores contratados. Los pacientes que están inscritos en el plan de una HMO eligen un médico de cabecera que forme parte de la red de HMO. Dicho proveedor supervisa las necesidades médicas de los pacientes. Por lo general, actúa como “guardián” y deriva al paciente a especialistas para que reciban otros servicios de atención médica. Con frecuencia, las HMO tienen los costos más bajos para los pacientes en cualquier tipo de seguro de salud privado. Sin embargo, las HMO generalmente limitan la cobertura de las siguientes maneras:

  • Hay menos opciones de médicos y hospitales, ya que solo los médicos y hospitales que son miembros de la HMO están cubiertos por el plan. Sin embargo, muchas compañías hacen excepciones en casos de emergencias y cuando es necesario desde el punto de vista médico. Muchas HMO también le permiten visitar a médicos fuera del plan por una tarifa superior (llamada atención “fuera de la red”).
  • El acceso a un especialista a menudo requiere una derivación de su médico de atención primaria.
  • Es posible que necesite obtener una certificación previa antes de las visitas hospitalarias de no emergencia y algunos tipos de atención de especialistas. Es posible que las HMO también requieran una notificación de la HMO dentro de las 24 horas de atención en caso de emergencias.
  • Algunos tipos de servicios pueden no estar cubiertos.

PPO. Una PPO es un grupo de médicos, hospitales y otros profesionales de atención médica que aceptan prestar servicios de atención médica a una tarifa reducida. La mayoría de sus costos médicos están cubiertos cuando visita a médicos que forman parte de la red de PPO. A diferencia de una HMO, una PPO generalmente no exige que usted consulte a un médico de atención primaria designado para que maneje su atención y actúe como un guardián para el resto de la red. Una PPO también puede ser más flexible que una HMO en cuanto a permitir visitas a médicos fuera de la red. Sin embargo, estas visitas pueden requerir que usted pague una parte mayor de la factura. Como una HMO, una PPO tradicionalmente tiene algunas restricciones que pueden incluir:

  • Usted puede estar limitado a acceder a servicios de atención médica de médicos y hospitales que están dentro de la red de PPO. Las redes de PPO tienden a tener más proveedores para elegir en comparación con las redes de HMO.
  • Es posible que deba obtener una certificación previa para algunos tipos de atención, especialmente si el centro o el médico está fuera de la red.
  • Algunos tipos de servicios pueden no estar cubiertos.

FSA y HSA

Las cuentas de gastos flexibles (Flexible Spending Accounts, FSA) y las cuentas de ahorros de salud (Health Savings Accounts, HSA) son cuentas especiales que las personas pueden usar para ahorrar en gastos médicos. Muchos empleadores otorgan estas a sus empleados inscritos en planes de seguro de salud privado. Le brindan la oportunidad de planificar los gastos médicos y le proporcionan beneficios impositivos.

FSA. En una FSA, usted separa dinero al inicio del año del plan de salud. Este dinero se usará para pagar todos los gastos médicos en efectivo que usted cree que tendrá. Debe presentar recibos para que le reintegren sus gastos. Sin embargo, debe usar todos los fondos antes del final del año o se perderán los fondos.

HSA. A diferencia de una FSA, los fondos que usted deposita en una HSA no vencen. Sin embargo, una HSA solo puede usarse con un plan de seguro de salud de alto deducible. En planes de salud de alto deducible, la persona asegurada es responsable del 100 % de los costos de su atención hasta que se alcance su deducible. Una vez que alcance su deducible para el año, su póliza de seguro pagará el 100 % de los servicios cubiertos para su atención en curso. El dinero de una HSA también puede invertirse o transferirse a otro trabajo. Hable con su empleador o proveedor de seguro de salud para obtener información específica de su plan.

Programas de seguro patrocinados por el gobierno

Medicare. Medicare es el seguro de salud federal para personas a partir de los 65 años y para algunos ciudadanos estadounidenses con discapacidades. Tiene diferentes “partes” que sirven a fines diferentes y, algunas veces, complementarios.

  • Medicare Parte A cubre la atención de pacientes internados (como la atención hospitalaria), el cuidado de enfermeros experimentados, la atención en centros de cuidados paliativos y un alcance limitado de servicios de cuidado a domicilio.
  • Medicare Parte B cubre servicios de médicos, atención ambulatoria, terapia física y ocupacional, muchos fármacos para el cáncer que se administran en clínicas y consultorios médicos ambulatorios, y suministros seleccionados que se consideran médicamente necesarios. No debe inscribirse en la Parte B. Sin embargo, si decide no inscribirse cuando es inicialmente elegible para Medicare, es posible que deba enfrentar una sanción de inscripción tardía si desea inscribirse más tarde.
  • Medicare Parte C también se denomina Medicare Advantage. Es un programa de atención administrada que permite a las compañías aprobadas por Medicare proporcionar los beneficios de las Partes A y B a los beneficiarios de Medicare. En algunos casos, los planes de Medicare Advantage también incluyen cobertura de fármacos recetados de la Parte D.
  • Medicare Parte D es un beneficio de fármacos recetados voluntario. Cubre fármacos recetados que no están cubiertos por Medicare Partes A o B.

Medicare no cubre todos los gastos de atención médica, y algunos beneficiarios de Medicare tienen cobertura complementaria para ayudarles a pagar sus copagos, coseguros, deducibles y otros gastos en efectivo. Estas pólizas complementarias pueden ser productos de seguro privado que se denominan pólizas de “Medigap”.

Medicaid. Los gobiernos federal y estatal financian a Medicaid. Cada estado opera el programa en forma individual y determina quién es elegible y qué servicios proporcionará el programa del estado.

Medicaid cubrió tradicionalmente a personas que son elegibles por ser mayores, ciegas o discapacitadas, así como a determinadas personas en familias con hijos dependientes. Los estados que decidieron ampliar Medicaid en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA) también pueden brindar cobertura a otros adultos de bajos ingresos.

Encuentre más información sobre Medicare y Medicaid en www.cms.gov y www.medicare.gov. Visite www.CuidadoDeSalud.gov para obtener información completa acerca de los cambios realizados en Medicare y Medicaid en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible.

Otros tipos de seguro

Aunque el seguro de salud cubre algunos de los costos de la atención del cáncer, no cubre todos los costos. Muchos de estos gastos adicionales pueden estar cubiertos si usted ha adquirido otros tipos de seguro.

Seguro complementario. Una póliza de seguro complementaria ayuda a cubrir los gastos no cubiertos por su seguro primario. O bien puede cubrir los costos que usted paga como parte de su plan existente. Esta póliza generalmente cubre deducibles, un coseguro, copagos y otros gastos en efectivo. También puede ofrecer beneficios adicionales, como compensación por la pérdida de ganancias debido a ausencias en el trabajo.

Seguro por discapacidad. Reemplaza los ingresos perdidos por la imposibilidad de trabajar debido a lesiones o enfermedades a largo plazo. Dicha cobertura se suele proporcionar a través de su empleador o de programas patrocinados por el gobierno, aunque también están disponibles las pólizas individuales.

Seguro de indemnización hospitalaria. Proporciona cobertura limitada para estancias hospitalarias, normalmente una cantidad fija por día, hasta una duración máxima de la estancia. Las personas pueden decidir comprar este tipo de seguro si su plan de seguro básico limita la cobertura de la atención hospitalaria.

Seguro de atención a largo plazo. Dado que la mayoría de los planes de seguros privados básicos y Medicare normalmente proporcionan cobertura muy limitada para la atención a largo plazo, como el cuidado en una clínica de reposo, algunas personas eligen obtener cobertura adicional para compensar los costos de dicha atención.

Mercados de seguro de salud

El 1 de octubre de 2013, los mercados de seguro de salud, o intercambios, abrieron las inscripciones. Creados como parte de la Ley de Protección al Paciente y de Cuidado de Salud Asequible 2010, los intercambios proporcionan una forma nueva mediante la cual los individuos y las familias pueden elegir y adquirir un seguro de salud. Según dónde viva usted en los Estados Unidos, puede comparar diferentes planes de seguro de salud y precios y encontrar el más conveniente para usted.

Para las personas que actualmente no tienen seguro de salud o no están cubiertas por un empleador, este mercado puede resultarles útil. Para la cobertura que comienza en 2016, el período de inscripción abierta se extiende desde el 1 de noviembre de 2015 al 31 de enero de 2016. El período en el que puede elegir un nuevo plan se denomina inscripción abierta. Usted no puede inscribirse fuera de este período a menos que califique para un período de inscripción especial (como tener un bebé).

Para analizar y comparar planes de seguro de salud y obtener más información, visite el recurso oficial de mercados de seguro de salud, www.CuidadoDeSalud.gov o llame al 800-318-2596 (TTY: 855-889-4325). También puede suscribirse en HealthCare.gov para recibir opciones y actualizaciones del seguro de salud por correo electrónico y mensajes de texto.

Otros recursos que pueden ayudarlo a comprender más sus opciones de seguro en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible incluyen Ayuda en leyes de salud y Lista de verificación para seguros de cáncer.

Ejemplos de seguros

Puede ser difícil comprender los beneficios y limitaciones de su póliza de seguro de salud. Pero es importante saber exactamente qué proporciona su cobertura. Los siguientes ejemplos ayudan a ilustrar cómo funcionan los copagos, el coseguro y los deducibles. Le recomendamos firmemente que hable con un representante de su proveedor de seguros, quien podrá explicarle los detalles de su plan específico.

Ejemplo N.° 1: Copagos

Anna necesita ver a dos especialistas esta semana: Dr. Martinez y Dr. Jones. El Dr. Martinez cobra $100 la visita y el Dr. Jones cobra $500 la visita. Si el seguro de Anna requiere que ella abone un copago de $20 por visitas de especialista, ¿cuánto deberá pagar en efectivo en las citas?

Respuesta:

Anna pagará $20 en efectivo por cada cita ($40 en total). Los copagos son una cantidad fija; por lo tanto, el pago de Anna no depende de la cantidad de la factura.

Ejemplo N.° 2: Coseguro

Martin necesita ver a dos especialistas esta semana: el Dr. Andrews y el Dr. Lee. El Dr. Andrews cobra $100 la visita y el Dr. Lee cobra $500 la visita. Si el seguro de Martin requiere un coseguro del 20% por visitas de especialista, ¿cuánto deberá pagar en efectivo por las citas?

Respuesta:

Martin pagará al Dr. Andrews $20 y pagará al Dr. Lee $100.

El pago de un coseguro se calcula multiplicando cada factura por el porcentaje de coseguro.

  • El pago de Martin al Dr. Andrews será de $20, ya que $100 x 20% = $20
  • El pago de Martin al Dr. Adams será de $100, ya que $500 x 20% = $100

Ejemplo N.° 3: Coseguro y deducibles

Jasmine tiene un deducible de $2,000 por año, y su coseguro para una visita al hospital es del 20%. No ha incurrido en ningún costo médico aún este año. Hace poco se sometió a un procedimiento quirúrgico que le costó $10,000. ¿Cuánto tiene que pagar en efectivo?

Respuesta:

Jasmine pagará $3,600 en efectivo por su procedimiento.

PASO 1. Reste el deducible del total de la tarifa: $10,000 – $2,000 = $8,000.

PASO 2. Multiplique la diferencia por el porcentaje de coseguro: $8,000 x 20% = $1,600. Esto da como resultado la cantidad de coseguro de Jasmine.

PASO 3. Sume el deducible ($2,000) y la cantidad del coseguro ($1,600) para obtener la cantidad total que deberá pagar Jasmine: $2,000 + $1,600 = $3,600.

Impuestos

Algunos gastos médicos no cubiertos por el seguro, incluido el millaje para viajes hacia y desde las citas, los fármacos recetados y las comidas durante visitas médicas prolongadas, se pueden deducir de los impuestos federales sobre la renta. Un asesor fiscal puede ayudarlo a comprender estas reglas.

Más información

Comprensión de los costos relacionados con la atención del cáncer

Recursos financieros

Cobertura de seguro de salud de los ensayos clínicos

Manejo de su atención (en inglés)