Leucemia - linfocítica aguda - ALL - en adultos: Opciones de tratamiento

Approved by the Cancer.Net Editorial Board, 05/2017

EN ESTA PÁGINA: obtendrá información acerca de los distintos tratamientos que los médicos utilizan para tratar a las personas con ALL. Use el menú para ver otras páginas.

Esta sección describe los tratamientos que son el estándar de atención para este tipo de leucemia. “Estándar de atención” significa los mejores tratamientos conocidos. Al tomar decisiones relacionadas con el plan de tratamiento, se aconseja a los pacientes que consideren la opción de participar en ensayos clínicos. Un ensayo clínico es un estudio de investigación que prueba un nuevo enfoque al tratamiento. Los médicos desean saber si el nuevo tratamiento es seguro, eficaz y posiblemente mejor que el tratamiento estándar. Los ensayos clínicos pueden probar un nuevo fármaco, una nueva combinación de tratamientos estándares o nuevas dosis de fármacos estándares u otros tratamientos. Su médico puede ayudarlo a considerar todas sus opciones de tratamiento. Para obtener más información sobre los ensayos clínicos, vea las secciones Acerca de los ensayos clínicos y Últimas investigaciones.

Panorama general del tratamiento

En la atención del cáncer, a menudo trabajan juntos distintos tipos de médicos para crear un plan de tratamiento integral del paciente que combine distintos tipos de tratamientos. Esto se denomina equipo multidisciplinario (en inglés). Los equipos de atención del cáncer incluyen una variedad de otros profesionales de la atención médica, por ejemplo, auxiliares médicos, enfermeros de oncología, trabajadores sociales, farmacéuticos, asesores, dietistas y otros.

A continuación, se describen las opciones de tratamiento más frecuentes para la ALL. Las opciones y las recomendaciones de tratamiento dependen de varios factores, entre ellos, el subtipo y la clasificación de ALL, los efectos secundarios posibles, las preferencias del paciente y su estado de salud general. Su plan de atención también puede incluir tratamiento para síntomas y efectos secundarios, una parte importante de la atención del cáncer. Tómese tiempo para obtener información sobre todas sus opciones de tratamiento y asegúrese de hacer preguntas sobre cosas que no estén claras. Hable con su médico acerca de los objetivos de cada tratamiento y lo que puede esperar mientras recibe el tratamiento. Obtenga más información acerca de cómo tomar decisiones sobre el tratamiento (en inglés).

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas, generalmente al poner fin a su capacidad para crecer y dividirse.

Un oncólogo clínico o hematólogo es quien administra la quimioterapia. Un oncólogo clínico es un médico especializado en el tratamiento del cáncer con medicamentos. El hematólogo es un médico que se especializa en el tratamiento de los trastornos de la sangre.

La quimioterapia sistémica ingresa en el torrente sanguíneo para que alcance las células cancerosas de todo el cuerpo. Las formas frecuentes de administrar la quimioterapia incluyen las siguientes:

  • Se coloca un tubo intravenoso (i.v.) en una vena mediante el uso de una aguja. Puede aplicarse en una vena más grande o en una más pequeña; por ejemplo, en el brazo. Si se administra en una vena más grande, es posible que se deba colocar un catéter venoso central o puerto en el cuerpo.

  • Una inyección intramuscular.

  • Una pastilla o cápsula que se traga (por vía oral).

    Un régimen o programa de quimioterapia, por lo general, consiste en una cantidad específica de ciclos que se administran en un período de tiempo determinado. Los pacientes con ALL reciben varios fármacos diferentes a lo largo de su tratamiento.

    Un paciente puede recibir quimioterapia durante diferentes estadios del tratamiento:

  • Terapia de inducción a la remisión. Esta es la primera sesión de tratamiento que se administra durante las primeras 3 a 4 semanas después del diagnóstico. Está diseñada para destruir la mayoría de las células de leucemia, detener los síntomas de la enfermedad y restaurar los recuentos sanguíneos a los niveles normales.

Los tratamientos específicos utilizados pueden incluir lo siguiente:

  • Daunorrubicina (Cerubidine)

  • Doxorrubicina (Adriamycin), ciclofosfamida (Neosar) o vincristina (Vincasar), que se administran por inyección intravenosa

  • Asparaginasa (Elspar) o pegaspargasa (Oncaspar), que se administra por inyección intramuscular, subcutánea o intravenosa

  • Dexametasona (varias marcas comerciales) o prednisona (varias marcas comerciales), por vía oral

  • Metotrexato (varias marcas comerciales) o citarabina (Cytosar-U), que se administra por inyección en el líquido espinal

  • Tratamientos dirigidos al cromosoma Filadelfia (consulte Terapia dirigida más abajo)

El objetivo de la terapia de inducción es una remisión completa (complete remission, CR). Esto significa que los recuentos sanguíneos volvieron a la normalidad, que no se observa leucemia cuando se examina una muestra de médula ósea con el microscopio, y que desaparecieron los signos y los síntomas de la ALL. Más del 95 % de los niños y del 75 % al 80 % de los adultos con ALL tienen una CR.

Sin embargo, pequeñas cantidades de leucemia pueden permanecer después del tratamiento, incluso si no se las puede ver con un microscopio. Por este motivo, es necesario administrar terapia adicional para prevenir la reaparición de la ALL. Existen técnicas que se usan para detectar pequeñas cantidades de leucemia denominadas enfermedad residual mínima (ERM). Estas técnicas se usan para predecir el pronóstico del paciente y guiar las opciones de tratamiento.

  • Terapia de consolidación de la remisión o de intensificación. Este estadio de la terapia involucra el uso de una combinación de fármacos. Los fármacos pueden ser diferentes o tener dosis diferentes a aquellos usados para lograr la remisión. Algunos fármacos pueden ser los mismos que se suministraron durante la terapia de inducción a la remisión. Según el subtipo de la ALL, el médico puede recomendar varios programas de terapia de consolidación.

  • Terapia de mantenimiento de la remisión o de continuación. El tratamiento se administra tanto por vía oral como por vía intravenosa durante 2 a 3 años para impedir que la ALL reaparezca. Estos fármacos se suelen suministrar en dosis bajas y tienen menos efectos secundarios.

  • Profilaxis del sistema nervioso central (SNC) (tratamiento preventivo). Esto se refiere al uso de fármacos para prevenir que la leucemia se disemine de la sangre al cerebro o la médula espinal. Se administran directamente en el líquido cefalorraquídeo por punción espinal (punción lumbar; consulte Diagnóstico) y/o de manera intravenosa. Es posible que este tratamiento se use para algunos pacientes que tienen leucemia en el SNC cuando se la diagnostica por primera vez o para algunos pacientes con ALL recurrente. Este tratamiento puede administrarse en combinación con radioterapia en la cabeza y la columna vertebral.

  • Quimioterapia de reinducción. Este estadio se utiliza para tratar la ALL si ha reaparecido después del tratamiento. También se la utiliza si una persona todavía presenta signos de ALL después de la terapia de inducción a la remisión.

Terapia dirigida

La terapia dirigida es un tratamiento que apunta a los genes o a las proteínas específicos del cáncer, o a las condiciones del tejido que contribuyen al crecimiento y a la supervivencia del cáncer. Este tipo de tratamiento bloquea el crecimiento y la diseminación de las células cancerosas y, a la vez, limita el daño a las células sanas.

Estudios recientes demuestran que no todos los tipos de cáncer tienen los mismos blancos. Para determinar cuál es el tratamiento más eficaz, su médico puede realizar pruebas para identificar los genes, las proteínas y otros factores involucrados en su leucemia. Esto ayuda a que los médicos puedan encontrar el tratamiento más eficaz que mejor se adapte a cada paciente, siempre que sea posible. Además, se están realizando muchos estudios de investigación para obtener más información sobre objetivos moleculares específicos y tratamientos nuevos dirigidos a ellos. Obtenga más información sobre los conceptos básicos de los tratamientos dirigidos.

En el caso de la ALL, la terapia dirigida se recomienda como complemento de la quimioterapia estándar para pacientes con ALL positiva para el cromosoma Filadelfia (ALL Ph+). Estos fármacos incluyen los siguientes:

  • Imatinib (Gleevec)

  • Dasatinib (Sprycel)

  • Nilotinib (Tasigna)

Otros fármacos para la terapia dirigida de la ALL incluyen los siguientes:

  • Ponatinib (Iculsig) para ALL positiva para el cromosoma Filadelfia

  • La nelarabina (Arranon), un fármaco nuevo que está dirigido a la ALL de células T.

  • Rituximab (Rituxan), utilizado como complemento de la quimioterapia para el tratamiento de la ALL de células B

  • Blinatumumab (Blincyto)

  • Inotuzumab ozogamicina

Hable con su médico sobre los posibles efectos secundarios de un medicamento específico y cómo se pueden manejar.

Efectos secundarios de la quimioterapia y la terapia dirigida

La terapia de inducción generalmente comienza en el hospital. Los pacientes generalmente deberán permanecer en el hospital durante 3 a 4 semanas durante el tratamiento. Sin embargo, según la situación, muchos pacientes pueden abandonar el hospital. Aquellos que lo hacen generalmente necesitan visitar al médico de manera regular durante el tratamiento.

A veces, los pacientes necesitarán permanecer en el hospital durante la terapia de consolidación, pero la mayoría de ellos podrán irse a casa. Muchos pacientes con ALL pueden regresar a la escuela o al trabajo mientras reciben la terapia de mantenimiento.

La quimioterapia ataca las células que se dividen rápidamente, incluidas las células de los tejidos sanos como el cabello, el recubrimiento de la boca, los intestinos y la médula ósea. Esto quiere decir que los pacientes que reciben quimioterapia pueden experimentar la caída del cabello, llagas en la boca o náuseas y vómitos.

Debido a los cambios en los recuentos sanguíneos, la mayoría de los pacientes necesitarán transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas en algún momento durante el tratamiento. También suele ser necesario el tratamiento con antibióticos para prevenir o tratar las infecciones. Es posible que la quimioterapia disminuya la resistencia del cuerpo a las infecciones al reducir la cantidad de neutrófilos. También puede ocasionar moretones y sangrado debido a la disminución de la cantidad de plaquetas y otros problemas relacionados con la coagulación de la sangre. La quimioterapia puede ocasionar fatiga al disminuir la cantidad de glóbulos rojos.

La quimioterapia puede afectar la fertilidad (en inglés), que es la capacidad de tener un hijo en el futuro, y aumenta el riesgo de presentar un segundo cáncer. Es probable que los pacientes quieran hablar con un especialista en fertilidad antes de comenzar el tratamiento, ya que hay opciones disponibles para ayudar a preservarla. Obtenga más información sobre los conceptos básicos de la quimioterapia (en inglés) y cómo prepararse para el tratamiento.

Los efectos secundarios de la terapia dirigida incluyen náuseas, vómitos, diarrea, edema o hinchazón en las piernas o alrededor de los ojos y, en raras ocasiones, líquido en los pulmones. Los efectos secundarios de las terapias dirigidas para la ALL no suelen ser graves y se pueden manejar.

Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan constantemente. Con frecuencia, hablar con su médico es la mejor forma de obtener información sobre los medicamentos que le recetaron, su finalidad y sus potenciales efectos secundarios o interacciones con otros medicamentos. Obtenga más información sobre sus medicamentos recetados en las bases de datos de fármacos en las que se pueden realizar búsquedas (en inglés).

Radioterapia

La radioterapia es el uso de radiografías de alta potencia para destruir células cancerosas. El médico que se especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer se denomina radiooncólogo. Un régimen o programa de radioterapia, por lo general, consiste en una cantidad específica de tratamientos que se administran durante un período determinado. En el caso de la ALL, la radioterapia en el cerebro suele utilizarse para destruir las células cancerosas alrededor del cerebro y la columna vertebral.

Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir fatiga, reacciones leves en la piel, malestar estomacal y deposiciones líquidas. La mayoría de los efectos secundarios desaparece poco tiempo después de finalizado el tratamiento. Obtenga más información sobre los conceptos básicos de la radioterapia.

Trasplante de médula ósea/células madre

Un trasplante de células madre es un procedimiento médico en el cual la médula ósea que contiene leucemia se destruye y, luego, se reemplaza por células altamente especializadas, denominadas células madre hematopoyéticas, que se desarrollan y transforman en médula ósea sana. Las células madre hematopoyéticas son células formadoras de sangre y se encuentran tanto en el torrente sanguíneo como en la médula ósea. Tales células madre forman todas las células sanas en la sangre. Hoy en día, a este procedimiento se le denomina más frecuentemente trasplante de células madre, en lugar de trasplante de médula ósea, porque en realidad lo que habitualmente se trasplanta son las células madre en la sangre y no el tejido de la médula ósea en sí mismo.

Antes de recomendar un trasplante, los médicos hablarán con el paciente sobre los riesgos de este tratamiento y considerarán otros factores diversos, como el tipo de cáncer, los resultados de los tratamientos previos y la edad y el estado de salud general del paciente.

Existen 2 tipos de trasplante de células madre, según el origen de las células madre sanguíneas de reemplazo: alogénico (allogeneic, ALLO) y autólogo (autologous, AUTO). El ALLO usa células madres donadas, mientras que el AUTO usa las células madre propias del paciente. Sin embargo, los trasplantes AUTO generalmente no se utilizan para tratar la ALL. En ambos tipos, el objetivo es destruir todas las células cancerosas en la médula, la sangre y otras partes del cuerpo, usando altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia, y, luego, permitir que las células madre sanguíneas de reemplazo creen una médula ósea sana.

Los efectos secundarios dependen del tipo de trasplante, su salud general y otros factores. Obtenga más información sobre los conceptos básicos del trasplante de células madre y de médula ósea (en inglés).

Cómo obtener atención para los síntomas y efectos secundarios

A menudo, la ALL y su tratamiento provocan efectos secundarios. Además de los tratamientos para retrasar, detener o eliminar la enfermedad, un aspecto importante de la atención es aliviar los síntomas y los efectos secundarios del tratamiento que experimenta la persona. Este enfoque se denomina cuidados paliativos o atención de apoyo, e incluye brindarle apoyo al paciente con sus necesidades físicas, emocionales y sociales.

Los cuidados paliativos son cualquier tipo de tratamiento que se centre en reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y brindar apoyo a los pacientes y sus familias. Cualquier persona, independientemente de la edad o del tipo y estadio del cáncer, puede recibir cuidados paliativos. Los cuidados paliativos actúan mejor cuando comienzan tan pronto como se los necesite en el proceso del tratamiento para el cáncer. A menudo, las personas reciben tratamiento para la leucemia al mismo tiempo que reciben tratamiento para aliviar los efectos secundarios. De hecho, los pacientes que reciben ambos tratamientos al mismo tiempo con frecuencia tienen síntomas menos graves, mejor calidad de vida e informan que están más satisfechos con el tratamiento.

Los tratamientos paliativos varían ampliamente y, con frecuencia, incluyen medicamentos, cambios nutricionales, técnicas de relajación, apoyo emocional y otras terapias. Usted también puede recibir tratamientos paliativos similares a los utilizados para eliminar la leucemia, como quimioterapia o radioterapia. Hable con su médico acerca de los objetivos de cada tratamiento en el plan de tratamiento.

Antes de comenzar el tratamiento, hable con su equipo de atención médica acerca de los posibles efectos secundarios de su plan de tratamiento específico y las opciones de cuidados paliativos. Durante el tratamiento y después de este, asegúrese de informar a su médico o a otro integrante del equipo de atención médica si experimenta un problema, de modo que pueda abordarse tan pronto como sea posible. Obtenga más información sobre los cuidados paliativos.

ALL refractaria

La ALL refractaria se presenta cuando no se logra una remisión completa debido a que los fármacos no lograron destruir suficientes células de leucemia. Por lo general, estos pacientes continúan teniendo recuentos sanguíneos bajos, necesitan transfusiones y tienen riesgo de sangrado o infección.

Si usted recibe un diagnóstico de leucemia refractaria es aconsejable consultar a médicos que tengan experiencia en el tratamiento de ese tipo de leucemia. Los médicos pueden tener opiniones diferentes sobre el mejor plan de tratamiento estándar. Los ensayos clínicos también pueden ser una opción. Obtenga más información sobre la búsqueda de una segunda opinión (en inglés) antes de comenzar el tratamiento, a fin de estar tranquilo con el plan de tratamiento elegido.

Su plan de tratamiento puede incluir nuevos fármacos que se están evaluando en ensayos clínicos o el trasplante ALLO de células madres. Los cuidados paliativos también serán importantes para ayudar a aliviar los síntomas y los efectos secundarios.

Para la mayoría de los pacientes, recibir un diagnóstico de leucemia refractaria es muy estresante y, a veces, difícil de sobrellevar. Se aconseja a los pacientes y a sus familias que hablen sobre cómo se sienten con los médicos, los enfermeros, los trabajadores sociales u otros integrantes del equipo de atención médica. También puede ser útil hablar con otros pacientes, lo que incluye ir a un grupo de apoyo.

Remisión y la probabilidad de recurrencia

Una remisión se produce cuando la ALL no puede detectarse en el cuerpo y no hay síntomas. Esto también puede denominarse “sin evidencia de enfermedad” (no evidence of disease, NED).

Una remisión puede ser temporal o permanente. Esta incertidumbre hace que a muchas personas les preocupe que el cáncer regrese. Aunque muchas remisiones son permanentes, es importante hablar con su médico sobre la posibilidad de que la leucemia reaparezca. Comprender el riesgo de recurrencia y las opciones de tratamiento puede ayudar a que usted se sienta más preparado si, en efecto, la enfermedad regresa. Obtenga más información sobre cómo sobrellevar el temor a la recurrencia (en inglés).

Si la leucemia regresa después del tratamiento original, se la denomina leucemia recurrente o recidivante. Cuando esto sucede, comenzará un nuevo ciclo de pruebas para obtener la mayor cantidad de información posible sobre la recurrencia. Después de realizadas estas pruebas, usted y su médico hablarán sobre sus opciones de tratamiento. A menudo, el plan de tratamiento incluirá los tratamientos descritos anteriormente, como, por ejemplo, quimioterapia, terapia dirigida y radioterapia, pero quizás se combinen de un modo diferente o se administren con una frecuencia diferente. Su médico puede sugerir ensayos clínicos que estudien nuevas formas de tratar la ALL recurrente. Sea cual fuere el plan de tratamiento que usted elija, los cuidados paliativos serán importantes para aliviar los síntomas y los efectos secundarios.

El tratamiento de la ALL recurrente depende de la duración de la remisión y, generalmente, se administra en ciclos durante 2 a 3 años. Si una recurrencia se presenta después de una remisión prolongada, es posible que la leucemia responda nuevamente al tratamiento original. Si la remisión fue breve, entonces se utilizan otros fármacos. A menudo estos son nuevos fármacos que se están evaluando en ensayos clínicos.

Por lo general, el trasplante ALLO de células madre se recomienda para los pacientes cuya leucemia ha regresado después de lograr una segunda remisión. El fármaco clofarabina (Clolar) puede utilizarse para pacientes de 1 a 21 años que tienen ALL recurrente o refractaria después de haber recibido, al menos, 2 tipos de quimioterapia. La vincristina liposomal (Marqibo) también puede ser una opción. La atención de apoyo también será importante para ayudar a aliviar los síntomas y los efectos secundarios.

Con frecuencia, las personas con leucemia recurrente experimentan emociones tales como incredulidad o temor. Se aconseja a los pacientes que hablen con el equipo de atención médica sobre estos sentimientos y que consulten sobre servicios de apoyo que los ayuden a sobrellevar la situación. Obtenga más información sobre cómo afrontar la recurrencia del cáncer (en inglés).

Si el tratamiento no funciona

Recuperarse de la leucemia no siempre es posible. Si el cáncer no se puede curar o controlar, a la enfermedad se la puede denominar avanzada o terminal.

Este diagnóstico es estresante porque la enfermedad no es curable y, para muchas personas, puede ser difícil conversar sobre la ALL avanzada. Sin embargo, es importante que mantenga conversaciones abiertas y sinceras con su médico y el equipo de atención médica, a fin de expresar sus sentimientos, preferencias y preocupaciones. El equipo de atención médica tiene como objetivo ayudar, y muchos de sus integrantes tienen habilidades especiales, experiencia y conocimientos para brindar apoyo a los pacientes y sus familias. Asegurarse de que una persona esté físicamente cómoda y que no sienta dolor es extremadamente importante.

Es posible que los pacientes con leucemia avanzada y con una expectativa de vida inferior a los 6 meses quieran considerar un tipo de cuidados paliativos denominado cuidado para enfermos terminales. Los cuidados para enfermos terminales están diseñados para proporcionar la mejor calidad de vida posible para las personas que están cerca del final de la vida. Es recomendable que usted y su familia hablen con el equipo de atención médica respecto de las opciones de cuidados para enfermos terminales, que incluyen cuidados domiciliarios para enfermos terminales, un centro especial para enfermos terminales u otros lugares de atención médica. El cuidado de enfermería y los equipos especiales pueden hacer que permanecer en el hogar sea una opción factible para muchas familias. Obtenga más información sobre la planificación de la atención del cáncer avanzado.

Después de la muerte de un ser querido, muchas personas necesitan apoyo para ayudarlas a sobrellevar la pérdida. Obtenga más información sobre sufrimiento y pérdida (en inglés).

La siguiente sección de esta guía es Acerca de los ensayos clínicos. Ofrece más información sobre los estudios de investigación que se centran en buscar mejores maneras de atender a las personas con cáncer. Puede usar el menú para elegir una sección diferente para leer en esta guía.